小儿骶管阻滞是目前临床常用的小儿下腹部手术的麻醉和术后镇痛方法, 可减少术中全麻药物和术后镇痛药物的用量。舒芬太尼是一种高选择性、高强度阿片受体激动剂, 与阿片受体亲和力高, 镇痛效能强, 作用时间长, 安全范围大[1] , 已广泛应用于成人术后镇痛, 但用于小儿术后镇痛的报道较少。本文旨在通过观察小儿骶管阻滞后使用不同剂量舒芬太尼行术后镇痛的效果和不良反应情况, 探讨舒芬太尼用于小儿骶管阻滞后术后镇痛的安全性、有效性和最适剂量。
患儿麻醉前静脉注射阿托品 0.01mg /kg, 入室后吸入3%~5%七氟醚, 待患儿入睡后, 在侧卧位下行骶管穿刺, 注入0.25%布比卡因1ml/kg。术中放置喉罩, 吸入1%~2%七氟醚保留自主呼吸维持麻醉深度。手术结束后静脉推注舒芬太尼0.1μg /kg, 随后连接镇痛泵 。药物配方:Ⅰ组舒芬太尼1.6μg/kg, 格拉司琼3mg;Ⅱ组舒芬太尼2μg/kg, 格拉司琼3 mg; Ⅲ组舒芬太尼2.4μg /kg, 格拉司琼3mg。三组均加生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h单次自控镇痛（PCA）每次0.5ml，锁定时间15min。
记录术后 4 h、8 h、24 h、48 h各时点患儿心率 (HR )、平均动脉压(MAP )、呼吸频率 ( RR )、脉搏血氧饱和度 ( SpO2 ) 、FLACC 量表评分, 包括表情、肢体动作、行为、哭闹、可安慰性, 每项 2分, 总分 10分, 当评分超过3分时需给予镇痛药物[2] 。0~ 3分为镇痛满意, 4~10分为镇痛不全, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为严重疼痛。记录 PCA 按压次数、患儿家长对镇痛的满意度以及呼吸抑制 ( RR<12次/分和/或SpO2<90% )、恶心、呕吐、瘙痒等不良反应。
小儿骶裂孔体表标志明显, 便于穿刺, 且骶管腔容量相对成人较大, 便于药物扩散, 因此骶管给药镇痛比成人常用, 适用于小儿下腹部手术[3]。0.25%布比卡因可以提供达T10水平的镇痛,有效镇痛时间为4~6h[4] , 患儿能够较舒适地度过术后疼痛最剧烈的6h。
本研究观察的病例为1~6岁的患儿, 这一年龄段的儿童对疼痛不能进行正确描述, 因此疼痛评分的正确性非常重要。本观察采用FLACC评分, 根据患儿表情、肢体动作、行为、哭闹、可安慰性评分, 能较客观地评价患儿的术后疼痛情况。
舒芬太尼是目前镇痛作用较强的阿片类药物, 其治疗指数>25000[5] , 其效力为芬太尼的5~10倍, 作用持续时间均为芬太尼的2倍, 输注即时半衰期为33.9min[6] , 与其他阿片类药物相比, 用于小儿术后镇痛安全性更高。我们曾观察舒芬太尼用于小儿全麻下腹部手术术后镇痛的最适剂量为1.2μg/( kg•d), 考虑到术后6h为疼痛最剧烈的时间, 而骶管阻滞能减轻患儿这段时间的疼痛, 因此本研究选择舒芬太尼的3组剂量为0.8μg / ( kg•d)、1. 0μg/( kg•d)、1.2μg/(kg•d)。研究结果显示,Ⅱ组和Ⅲ组术后FLACC评分低于3分，PCA按压次数较少患儿家长对镇痛的满意度高；Ⅰ组在术后8h、24hFLACC评分高于Ⅱ、Ⅲ, 且大于3分, PCA按压次数多, 患儿家长对镇痛的满意度低。表明舒芬太尼0.8μg/(kg•d) 镇痛效果较差, 此剂量用于小儿术后镇痛偏低, 舒芬太尼1μg/(kg•d)和1.2μg/(kg•d)均能提供满意的镇痛效果。舒芬太尼镇痛作用效应是芬太尼的5~10倍[5],吕红等[7]建议静脉持续输注芬太尼 10μg/( kg•d)用于小儿全麻术后镇痛安全可靠, 与我们研究结果相当。
3组患儿术后生命体征平稳, 术后4 hⅢ组 RR、SpO2低于Ⅰ、Ⅱ组, 但在正常范围之内。舒芬太尼对循环系统和呼吸系统的影响较芬太尼轻, 血流动力学稳定, 对呼吸功能的抑制呈剂量依赖型, 呼吸抑制的时间较镇痛时间短[8] , 用于术后镇痛安全性较高。本研究结果表明 3组剂量的舒芬太尼对呼吸和循环均无明显抑制作用, 用于术后镇痛是安全的, 但大剂量时有导致呼吸抑制危险的趋势。
恶心、呕吐、瘙痒是阿片类药物常见的不良反应。本研究中3组患儿均无呕吐, 恶心发生率也低, 可能与联合使用格拉司琼有关。格拉司琼是5羟色胺3( 5- HT3 )受体拮抗剂, 具有强效的抗恶心呕吐的作用[9] 。仅Ⅲ组有1例患儿出现瘙痒, 提示剂量越大, 舒芬太尼不良反应发生率越高。
Ⅰ组镇痛不足, Ⅱ组和Ⅲ组均能提供满意的术后镇痛, 但Ⅱ组剂量更低, 不良反应较少。持续静脉输注舒芬太尼1μg/( kg•d) 能安全有效地用于小儿术后镇痛, 是小儿骶管阻滞后术后镇痛的最适剂量。
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