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开业护士，又称执业护士(nursepractitioner，NP），是美国高级实践注册护士(advancedpracticeregisterednurse，APRN）的一种，具有硕士及以上的学历，具备在一定法律范畴内的疾病诊断和治疗的临床专业技能，并聚焦于疾病预防和健康促进[1]。而专注于儿科领域的NP就是儿科开业护士(pediatricnursepractitioner，PNP）。
美国作为最早培训NP的国家，在培养、认证及执业方面已形成较为成熟的管理体系[1]，本文将对美国PNP的发展现状进行介绍，以期为探索我国PNP的培养、认证与使用提供借鉴。
儿科开业护士的角色设置
美国PNP角色设置分为3类:基础保健-儿科开业护士(primarycarecertifiedpediatricnursepractitioner，CPNP-PC）、急症护理-儿科开业护士(acutecarecertifiedpediatricnursepractitioner，CPNPAC）和新生儿开业护士(neonatalnursepractitioner，NNP）。
CPNP-PC是为所有未成年人提供初级保健服务的NP，包括儿童保健和常见儿科急慢性病的预防和管理，以保障儿童在家庭、社区等环境中得到最佳照护;CPNP-AC是为患有复杂的急危重症或慢性病的未成年人提供护理的NP，包括稳定患儿病情、预防并发症、恢复最大程度的健康或姑息护理等;NNP是指专门为新生儿、婴儿和2岁以下的儿童提供医疗保健的NP[6]。
儿科开业护士的资格认证
1儿科开业护士的认证机构
儿科护理认证委员会(PediatricNursingCertificationBoard，PNCB）是专门为儿科护士提供认证的机构，可以提供CPNP-PC和CPNP-AC的认证服务[7]。而国家认证公司(NationalCertificationCorporation，NCC）可以提供NNP的认证服务[8]。
2儿科开业护士的认证条件
认证资格
CPNP-PC和CPNP-AC必须先有当前有效的美国或加拿大的注册护士证[7]，而NNP需要具备当前有效的美国注册护士证或高级实践注册护士证，才具备申请认证考试的资格[8]。
教育要求
CPNP-PC、CPNP-AC和NNP均要求护理硕士及以上的学历[7]。学生们可以直接申请CPNP-PC、CPNP-AC和NNP研究生学位教育，也可以在其他研究生学位基础上再修CPNP-PC、CPNP-AC和NNP的证书教育[1]。
为保证所有接受教育的毕业生均具备执业所需的基本能力，所有教育课程均围绕PNP的核心能力要求制定。
美国护士执业者组织(TheNationalOrganizationofNursePractitionerFaculties，NONPF）联合美国护理院校协会(AmericanAssociationofCollegesofNursing，AACN）制定了基于特定人群的PNP的核心能力要求，包括9个方面:科研素养、领导力、临床质控能力、临床研究能力、技术信息素养及应用能力、政策分析能力、卫生服务系统优化能力、伦理决策能力、独立实践能力，并对每一方面的能力分别推荐了相应的课程，如基于科研素养能力要求，CPNP-PC推荐学习遗传性疾病学、基因学等课程;CPNP-AC推荐学习临床实践指南，以及科研基础课程，如循证护理、转化研究等，这些科研基础课程也是NNP教育项目中推荐的课程，推荐的课程尚不全面且不作为要求，仅供教育项目的课程设置参考使用[6]。高级病理生理学、高级健康评估和高级药理学才是PNP教育中必要的课程，也是认证时的必要条件[6]。在教育项目中，除了课程外，对临床实践也做了相应的要求:CPNP-PC和CPNP-AC教育项目要求必须包括500h的本专业临床实践工作，CPNP-AC建议600h，实训室等场地模拟训练时间不可计入[7]，而NNP要求必须包括600h的新生儿临床实践工作[9]。
3儿科开业护士的认证程序
不同认证机构的认证程序稍有差别，以PNCB为例，认证程序主要包括以下几步:确认报名资格;在网站提交报名材料;自行选择考点及时间安排考试;核对申请状态;参加考试;认证结果公布与反馈;获得证书(考试结束6~8周后由认证机构为考试合格者颁发证书，证书从通过考试之日起生效）[7]。
儿科开业护士的工作场所及职责
获得执业资格证书后，由政府机构颁发执照，即允许个人从事相关护理工作的证明，具有法律效力，所有PNP只有在获得执照后，才可工作[1]。在临床工作中，CPNP-PC、CPNP-AC和NNP的主要差别在于护理对象不同[6，10]，而具体的工作职责可能因在同一工作地点而几乎相似，因为在各大医院的招聘网站中可以发现，对某一岗位的招聘要求中并不会对CPNP-PC、CPNP-AC和NNP做明确区分[11-12]。不同工作地点的管理者会在NONPF规定的实践范围基础上，依据本单位需求制订工作职责[10，13]。工作地点包括但不限于医院的住院病房和ICU、门诊、急诊和手术室，初级保健中心和专科诊所等[7]。
1医院
住院病房和ICU
以美国波士顿儿童医院为例，住院病房PNP的工作职责是:与主管医生共同进行系统的病史评估、体格检查;下达疾病诊断;与医生共同查房，提供患儿信息和病情进展情况，并共同制订治疗计划;为本科室的患儿提供基于指南的直接护理和协调照护;参与本科室的研究项目;在团队中担任教育者和咨询者等，尤其是为其他医护人员提供教育和咨询[11]。ICU中PNP的护理对象则是危重症患儿，工作职责与普通病房相似[11]，大多数CPNP-AC集中在此[14]。
手术室
以美国波士顿儿童医院为例，手术室的PNP工作职责包括:术前为患儿进行系统的病史评估和体格检查;系统评估、诊断可能影响手术的常见病，并开具处方;为患儿及家属提供术前教育等[11]。
门诊
以美国波士顿儿童医院为例，门诊PNP的工作职责包括:系统评估、诊断、治疗和转诊患儿;提供紧急护理和健康访视;与多学科团队共同设计和实施基于循证的护理实践;制订患儿照护的流程、标准和政策;参加医院或科室的管理和质量改进项目等[11]。
急诊
目前描述PNP在急诊中的工作职责的研究十分缺乏，但已有较多文章阐述了急诊开业护士(emergencynursepractitioner，ENP）中的工作职责[13-14]。ENP是指已取得CPNP-PC、CPNP-AC、家庭开业护士等认证的护士，在急诊环境中工作一定年限，再次取得ENP认证的护士，因此，PNP在急诊中的工作职责可参考ENP的相关描述[13]。
ENP的工作职责是因所在单位的工作模式有所不同。大多数急诊都设有“快速通道(fast-track，FT）”，轻微疾病和损伤的患者被分诊至此，由ENP独立诊疗[10]，而在一些没有快速通道的急诊，ENP也负责相似的工作;在一种“快速模式(rapidmode）”中，要求ENP快速评估并处理一切紧急事件，而不论事件的严重程度，因此，在此工作模式下，ENP的工作范围十分宽泛，可以是抢救复苏，也可以是安抚情绪;而在一些其他急诊环境中，ENP与跨学科团队共同治疗病情危重的患者，如急诊严重指数等级为Ⅰ~Ⅲ级的患者，ENP负责分类整理患者信息，简化诊疗服务;还有一些ENP作为分诊人员之一，负责评估、在注册护士分诊时或分诊后立即作出必要的诊断、制订治疗方案，以及提供如镇痛等紧急处理。无论在哪种工作模式下，ENP治疗最多的疾病主要为中耳炎、上呼吸道感染、咳嗽、尿道感染、皮疹、发烧、腹泻、呕吐和喉咙痛等，以及扭伤、骨折、跌倒、狗咬伤、撞伤、撕裂伤等，为了正确地诊疗上述疾病和损伤，ENP还负责开具实验室、影像或其他检查并分析结果[13]。此外，在德克萨斯州儿童医院的招聘网站中，急诊PNP还需为患儿和照护者用合适的方式提供口头或书面的关于治疗方案的信息;准确及时地记录诊断以确保正常收费;参加会议，为解决患者的护理问题或操作问题提供建议[12]。
2初级保健中心
初级保健中心(primarycaresettings）是指提供基础保健服务、主要治疗常见病的医疗服务机构，可以在社区、学校、诊所等不同的地方。
社区
PNP的工作职责为:通过询问病史、体检和听取照护者报告，监测儿童生长发育状况;基于循证选择合适的测量工具筛查发育障碍的儿童;选择恰当的时机转诊给合适的医生，必要时与主城区医疗中心建立合作关系，提供远程医疗服务[15]。PNP还负责新生儿出院后的首次健康访视，因此在访视期间，PNP需鼓励、支持和引导纯母乳喂养，帮助找出母乳喂养障碍的原因，如缺乏伴侣支持或知识缺乏等，并共同制订母乳喂养计划，若已进行母乳喂养，还需评估母亲喂养的技能、识别正常或异常的喂养模式，必要时提供指导[16]。PNP还负责筛查儿童是否遭受欺凌，并对受到欺凌的儿童及家庭进行干预，包括向患儿提供咨询、转介给心理健康专家、联系学校教师或向家长及患儿提供反欺凌的阅读材料等[17]。
诊所
诊所的工作职责由诊所的运营目的和形式来决定，如在为儿童提供高质量、友好型的医疗保健服务的诊所中，PNP是主要工作者，负责诊所的医疗工作，而主管医生每月只会来诊所2次，负责召开会议以保证诊所的服务质量。在这样的诊所中，PNP帮助维持儿童健康，工作职责包括免疫接种、营养教育、体检、慢性病管理和紧急护理等，提供便捷的一站式医疗保健服务[18]。
学校健康中心
美国学校健康中心(School-basedHealthCare，SBHC），是设立在学校的医疗服务机构。PNP的工作职责是体检、免疫接种、体重管理咨询、健康饮食指导和生殖健康教育及咨询、疾病治疗与管理、开具常见药物处方、开具常规实验室检查单、提供危机干预、解决药物滥用和学习困难等心理健康问题，必要时安排转诊等[19-21]。
3专科诊所
专科诊所PNP的工作职责由专科性质决定，如在颅面疾病专科诊所中，PNP负责诊断患儿头颅畸形的严重程度，对轻中度畸形患儿采取复位、脖颈锻炼指导等非手术治疗和管理，每2～3个月对中度畸形患儿随访1次，对重度畸形患儿，将其转给医生进行矫正治疗，并与矫形医生一同随访，直至患儿病情好转，这种工作模式下，PNP独立筛查了半数以上的患儿，且治疗管理的患儿均未发生颅骨早闭，也未出现过早或过晚治疗，PNP能够很好地胜任这项工作[22]。
启示与建议
1探索我国儿科开业护士培养方案
为满足儿童保健需求，我国应大力培养儿科高层次实用型护理人才———PNP。考虑到我国儿科护士学历多为大专水平，学历起点较低，建议实行分层次培养计划:PNP研究生教育和高年资护士的PNP教育项目[23]。在借鉴美国PNP培养方案的基础上，结合我国专业学位护理硕士研究生培养方案[24]和专科护士培养方案[23]，探索本土的PNP培养方案。
①PNP研究生教育培养方案。由国内有护理硕博点的高校与获得实践基地资格的医院联合培养。研究生入学时即选择亚专科方向，学制3年，第1年在校内接受基于核心能力和亚专科方向的课程培训，课程设置参考基于PNP核心能力推荐的课程，理论和实践并重，理论部分以高校教师授课为主，实践部分以资历丰富的临床护士授课为主;后2年在获得实践基地资格的医院根据培训方案参加临床实习，培训方案可参考“分阶段衔接”模式[25]，完成后获得硕博学位证书。硕博毕业生进入临床工作后，再在该亚专科方向临床工作一定年限，方可参加认证考试。
②专科护士培养方案。考虑到这类护理人才临床实践能力较强，但学历水平偏低，故将学历标准放宽至本科，护士报名参加由国内高校或有资格培训PNP的医院牵头开展的相关培训项目，课程内容与授课师资资质基本同PNP研究生教育培养方案，但上课时间可灵活设置，课程结束需通过考核。再进入有实践基地资格的医院完成临床实践至少3个月，方可参加认证考试。
2构建儿科开业护士认证和再认证体系
从我国儿科专科护士的管理体系来看，由于缺乏全国统一认证制度，培训效果和核心能力无法保证一致，更缺乏更新认证制度，持续专业能力也无法得到保证[23]。故建议借鉴国外经验，制定本土的PNP认证和再认证体系。建议由统一机构组织全国认证考试，每年定期举行;并由统一机构组织再认证，明确再认证的能力和时间要求，可从临床护理工作时长(在认证专业领域内为患儿提供直接照护或作为管理者、教育者、研究者和咨询者影响患儿护理服务）、专业实践项目(科研、讲座或质量改进项目等）、学术学分(与认证专业相关的课程）等方面提出能力要求，同时，将儿科药理学、认证专业课程培训作为必要条件[26-27]。时间要求可考虑每2~3年认证1次。
3明确我国儿科开业护士的使用方案
美国PNP的工作职责和执业范围已有较为清晰的界定。在探索我国PNP人才过程中，为避免在临床实践中出现“重培养、轻使用”的情况，相关政府部门应明确PNP的使用方案，围绕“PNP应提供高质量、低成本的、可及的护理服务”的要求，明确工作职责、执业范围、执业规范标准和执业地点等。例如，考虑到我国儿童基础保健需求增加[28]，可在社区、基层医院(包括校医院等）等增加CPNP-PC的角色，职责范围包括儿童生长发育监测和发育延迟筛查和诊断、常见病的治疗或处理等。此外，为保障PNP工作的顺利开展和价值的最大发挥，应尽快落实我国护士的处方权，明确具体细则和权益分配[29]，如可规定在工作前2年，PNP需在医生或已取得独立处方权的护士监管下进行实践，2年后且工作时长满2400h后可获得独立处方权[30]。
小结
社会发展、生育政策调整给我国儿科护理人才队伍建设带来机遇，也提出更大的挑战。PNP作为高端实用性护理人才，有望帮助缓解目前的医疗压力。因此，探索我国特色的PNP护理人才培养方案，构建全国统一的资格认证和再认证制度，明确适合于我国医疗现状的PNP人才使用方案，值得开展深入的研究。
来源：《中华护理教育》
作者：陈俊庆,叶贤,徐红贞
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