“致命骨折”之骨盆骨折，如何快速准确诊断与评估？

健康 2024-09-15 00:10 浙江

骨盆创伤的准确诊断是一切正确治疗的基础，其中最重要的是通过一系列的物理及辅助检查去准确判断骨盆骨折是否稳定，这对于其后的治疗有重要的指导意义。

一、病史

骨盆骨折一般都有明确的外伤史，分为低能量损伤（如行走摔倒）和高能量损伤（如车祸伤、高处坠落伤、工业事故等）两种。对于同样的骨盆骨折，老年患者可能只需要很小的外力，而年轻患者则需要非常大的外力。受伤时外力的方向可以导致不同类型的骨盆骨折，前后方向的外力常导致“翻书样"损伤，但一般不会累及骶髂后韧带；剪切外力可造成骨盆垂直移位，表现为严重不稳。询问外伤史时应详细了解外力的性质、方向及大小，以便于判断损伤机制、骨折部位与骨折类型，如高处坠落伤的高度对判断病情及预后意义很大。

二、临床表现

骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折主要表现为局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时，骨盆不稳定并多有骨盆变形，疼痛也广泛。患者入院后，初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史，有较广泛的局部疼痛或肿胀，活动下肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分离试验阳性。不稳定性骨盆骨折患者除有上述一般表现外，还有下列表现：①下肢不等长或有明显的旋转畸形。②两侧的脐-髂前上棘间距不等。③耻骨联合间隙显著变宽。④伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。⑤骨盆有明显可见的变形。

骨盆骨折出血多时患者可表现为神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，骨盆周围有皮下瘀血，对上述表现的患者，检查要轻柔，应尽量避免骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查，以免加重出血和疼痛。另外，可以通过膀胱X线造影、阴道镜及肛镜检查患者的尿道、直肠以及女性患者的阴道是否损伤，判断是否为开放性骨盆骨折。

三、影像学检查、评估

1、X线评估：X线检查可以让临床医师快速获取评估骨盆骨折的资料，对损伤严重的患者及时进行抢救和处理，降低骨盆骨折的病死率和致残率。骨盆骨折的X线评估包括骨盆平片（即前后位片）、骨盆上口位片、骨盆下口位片、斜位片。前后位X线片在临床上最常用。

（1）骨盆平片：骨盆平片即骨盆前后位片，检查时患者平卧位，感光成像板水平置于骨盆下方，球管置于骨盆正上方，与身体平面成垂直位投照（见图1）。

图1. 骨盆前后位片

大多数骨盆骨折可以在平片上得到比较清晰的显示。骨盆后侧损伤可以表现为断端的明显移位或出现裂隙，还可以显示一些骨折不稳定有关的征象，如L5横突移位的撕脱骨折常常提示骨盆不稳定。骶髂韧带起止点任一处的撕脱骨折都意味着半骨盆不稳定。

（2）骨盆上口位片：检查时患者平卧位，感光成像板水平置于骨盆下方，球管置于骨盆正上方偏头侧，与身体平面成60°投照（见图2）。此投照位垂直于真骨盆上口，真实地显示了骨盆的入口，可以更好地显示骨盆前后方的移位。经过骶髂关节联合体的后方移位，在入口位可最佳地显示出来。

图2. 骨盆上口位片

（3）骨盆下口位片：检查时患者平卧位，感光成像板水平置于骨盆下方，球管置于骨盆正上方偏尾侧，与身体平面成45%投照（见图3）。该投照位可以清晰地显示骨盆前环的骨折移位情况以及骨盆后环断裂后向上移位的情况。出口位也可以清楚地显示骶髂关节的上移，表现为股骨头不在同一水平线。

图3. 骨盆下口位片

（4）骨盆斜位片：主要包括髂骨斜位片（见图4A））和闭孔斜位片（见图4B)。骶髂关节的斜位像。

对检查骶髂关节的脱位/骨折十分重要,有利于显示骶髂后复合体的骨折移位情况,也可以提示骶髂关节处的骨折究竞是由侧方挤压，还是剪切应力所致。

图4A. 髂骨斜位片

图4B：闭孔斜位片

2、CT评估：CT平扫，即CT横断面扫描可以非常清晰地显示骨盆骨折移位情况。在普通骨盆前后位X线片，上无法显示的细小骨折和轻度移位，在CT平扫图像中都可以清晰地显示出来。CT平扫对评价骨盆的稳定性和治疗方案的制订具有重要参考价值（图5A）。对骨盆骨折来说，冠状面和矢状面的重建图像最有价值，与平扫图像相结合可以使临床医师对骨盆骨折的移位情况进行综合的评价。对于骨盆单侧骨折，通过多平面重建（MPR）调整距离，消除扫描时体位不正造成的骨盆两侧不对称，然后与健侧相比较，可以精确地测量骨折移位的程度（图5B）。

图5A

图5B

CT三维重建可以提供直观、立体的三维图像，而且可以根据需要向任何方向旋转，使医师可以在任意角度观察骨盆骨折移位和骨盆环变形情况，从而得到直观印象（图6）。需要说明的是，要想在三维重建图像上显示出骨折的细节情况必须进行薄层扫描，层面设定为2.5 mm或更小。

图6. CT三维重建影像

3、磁共振成像：磁共振成像（MRI）是将射频电磁波与人体内的氢质子共振所产生的信号，经计算机处理后，转换成影像的检查方法。MRI检查具有软组织结构显像对比好、多平面扫描、非侵袭性及无辐射损害等特点。对于骨盆骨折，MRI检查可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤及隐匿性的骨盆应力骨折。目前MRI不作为骨盆骨折患者常规的检查方法。但诊断未发生移位的骶骨不全骨折的老年人，MRI是有优势的。

4、椎管或骶管造影CT：椎管或骶管造影CT扫描系将造影剂从L4~L5间隙注入椎管或从骶裂孔注入骶管，再进行CT扫描。在扫描摄片前定位观察，见造影剂完全充盈骶管，集中于后侧，最终达S1部位（图7）。骶管造影CT扫描属硬膜外造影，安全可靠，对于诊断骶骨骨折及骶神经损伤很有价值，可作为诊断骶骨骨折及骶神经卡压的放射学诊断技术。

5、CT血管造影（CTA）：CT血管造影简称CTA，即在静脉内注射血管造影剂（如I131等）同时进行CT扫描，这样CT平面扫描及之后的重建图像上就可以比较清楚地显示出血管的图像。该检查有助于诊断动脉出血，也有助于显示骨盆骨折部位和重要血管的比邻关系，有利于加强保护，减少医源性损伤。血管的解剖位置与骨盆骨折好发部位关系密切，以下几个部位易造成血管损伤：①骨盆壁附近的主要血管，围绕耻骨上支的血管有髂外动、静脉及闭孔动、静脉;在耻骨下支、坐骨支内缘有阴部内动、静脉;髋臼窝内侧有闭孔动、静脉；髂总动、静脉经腰大肌内侧的筋膜深层下行。骨盆后部主要有髂内动、静脉及其主要分支和属支，如臀上动、静脉经坐骨大切迹到臀区，骶外侧动脉行经骶骨的前面，髂腰动、静脉跨过骶髂关节到髂肌前面。②骨盆壁及骨盆腔内的静脉丛：骨盆璧静脉丛静脉吻合成网状,壁薄，缺少弹性。位于盆腔前部的静脉及静脉丛较大，且比动脉更靠近骨面，撕裂后易渗血，故骨折时静脉出血比动脉多见。骶骨周围血供丰富，骶骨外侧部骨折后可引起腹膜后血肿。此外，骨盆腔内还有丰富的静脉丛，为动脉面积的10~ 15倍，主要围绕盆腔内壁构成“血管湖”，严重复杂的骶骨骨折可致数组血管同时受损。

参考文献：

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来源：好医术

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