引言
日前，荆门市中心医院信息科科长郑淋海发表了关于病历质控的演讲。在嘉和美康的技术支持下，该院实现了智能化病历质控，促进了医疗质量提升。
荆门市中心医院创建于1950年3月，作为荆门市综合性区域医疗中心，现已发展成为一所集医疗急救、科研教学、预防保健等功能于一体的三级甲等综合医院，拥有编制床位2305张。
病历质量管理新格局
在信息化、智能化时代，电子病历的相关标准已取代了纸质病历的标准。近几年的重要政策中，从电子病历的全面建设，到将其纳入三级公立医院绩效考核，以及最新的高质量发展和全面提升医疗质量的政策要求，都提到了电子病历质量管理的相关内容。
2023年5月，国家卫生健康委和国家中医药局发布《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，文件明确要求：“加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门(急)诊结构化病历，提高门(急)诊病历记录规范性和完整性，提高门(急)诊电子病历使用比例。”
文件还将“病历内涵质量提升行动”作为五大专项行动之一，以提升病历内涵质量为核心，制定五项共17条行动内容。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高。
2024年2月，《2024年国家医疗质量安全改进目标》发布，在十大目标中，目标八是“提高关键诊疗行为相关记录完整率”。
信息技术是病历质控建设与发展的基础，高效的电子病历还需要匹配更加高效的信息化病历质量管理模式。当前，只有依靠信息化、智能化手段，去辅助病历质控建设，才能实现实时、高效、客观、全覆盖、全自动闭环管理的建设目标。
智能化病历质控的关键是质控规则库
传统的人工病历质控在医师评价、科室评价、终末评价等方面存在诸多问题，如：耗时耗力、效率低、覆盖窄、时效性差、主观因素强、追踪困难、奖惩干预机制弱等。
智能化病历质控就是要解决上述痛点，从而实现质控业务全覆盖，实现信息化、智能化、闭环化。智能化病历内含质控系统，采用人工智能技术对病历的各数据来源进行抽取和处理，根据质控知识库和管理部门自定义规则，在不同的质控场景对病历质量实时检查和提醒。
医院对智能化病历内涵质控系统的功能要求包括如下几方面：（1）病历文本提取，实现后结构化处理；（2）病历形式质量控制，严守时限要求；（3）病历内涵质控升级，融合质控规则；（4）预警与提醒功能。
对系统的性能要求包括：（1）开放兼容，无缝融入现有系统；（2）稳定可靠，确保结果准确无误；（3）严守安全，保障医疗信息私密；（4）易用舒适，视觉与操作皆优。
管理要求是实现医院质控闭环PDCA管理流程优化：一是确定病历质控内容；二是病历质量监测及预警；三是病历质量评审及分析；四是质量改进及风险预测。
根据病历质量闭环管理流程及关键点，系统包涵七大功能模块：数据采集治理、病历质量监测、病历质量预警、病历质量评审、病历质量改进、病历质量分析和系统管理。由此实现全院全量病历质控，病历数据秒级处理，并减少人工投入。
嘉和美康AI病历内涵质控系统以自然语言分词和语义分析为基础，首先将病历文本内容进行后结构化处理；在此基础上，借助知识图谱技术搭建通用及专科/专病两类质控规则引擎体系；进而实现对患者症状、体征、检查/检验等信息的实时监测，在患者就诊过程中智能化判断医生是否根据其病情发展变化及实际诊疗活动做出了正确记录，如：记录的体征与病历中书写的诊断是否有冲突，记录的疾病有无对应检查结果记录等。
病历内涵质控系统建设的关键点在于质控规则库，要建立一个逻辑正确、数量合理、符合国家-省-市质控标准的质控规则库，这是整个质控工作开展和后续监控数据可用的基础。
智能质控全查，人工重点抽检
根据国家、省、市要求及医院自身的历史病历质控情况，荆门市中心医院质控管理部门梳理出了现阶段启用的规则库，共计19个质控库1781条规则。这些规则未来还会随着业务系统的改进以及管理政策的要求进行变化，根据医院具体情况开启或关闭。
目前，医院采用三级质控模式：一级质控由管床医生自己结合系统进行自查，将问题扼杀在萌芽；二级质控由科室质控员完成，一方面科室质控员对本科病历质控专业性更强，另一方面科室质控员只需质控本科病历，工作量也没那么大，这样设计二级质控也能更好地实现质控全覆盖；三级质控放在病案室，经过了医生自查和科室把关的出院病历提交到病案室后，进行院级终末质控。
三级质控管理模式再结合质控系统的自动检查，就能实现“智能质控全查，人工重点抽检”的质控模式。
质控系统不仅能做传统电子病历时限和文书缺写的质控，还能通过规则引擎和全量病历内容阅读，实现关于病历内涵的质控判断和提示。举例来看：
【病例1】初步诊断第二条是“持续性房颤”，体格检查中描述“心率82次/分，律齐”，这就前后矛盾了，这是关于诊断与查体的内涵判断。
【病例2】手术记录中术者为A医生，但是术前讨论中记录的发言内容为B医师和C教授，系统提示：术者未在术前讨论中发言。这与手术核心制度管理要求是不符的。
【病例3】医嘱中开具了甲状腺功能测定和血清CA19-9测定，但病程中缺少记录，这是根据《2024年国家医疗质量安全改进目标》中“关键诊疗行为相关记录的完整率”设置的规则。
通过建设智能化病历内涵质控系统，并实现与之匹配的流程优化，荆门市中心医院实现了病历质控新模式，对比传统的病历质控，实现了从资源利用、质控效率、质控覆盖面和质控结果的全面提升，也进一步促进了整体医疗质量的提升。
内容及图片来源
北京嘉和美康信息技术有限公司
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