【话险危夷】重症监护室患者拔管后早期经鼻高流量吸氧治疗的效果

健康 2024-10-07 06:01 上海

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目的：本研究旨在评估使用预先确定的呼吸速率-氧合(ROX)指数进行早期高流量鼻氧(HFNO)治疗对降低拔管后患者再插管率和重症监护病房(ICU)停留时间的影响。

材料和方法：共纳入145例拔管患者（平均年龄67.1 ± 12.9岁；性别：男性96例，女性49例；急性生理和慢性健康状况评分：18.4 ± 6.8分）,分为两组：建立拔管标准前入住ICU的患者71例，标准实施后入住ICU的患者74例，为期6个月。在实施早期HFNO标准前后，比较HFNO再插管率和2 h ROX指数。

结果：早期HFNO标准建立前后的HFNO使用率无显著差异(19.7% vs. 17.6%)。然而，早期使用HFNO后，再插管率显著降低(11.3% vs. 4.1%， P < 0.05)。总插管时间(5.2±7.0 vs 2.5±2.7 d, P< 0.05)和ICU停留时间(8.6±9.7 vs 5.8±5.6 d, P < 0.05)差异有统计学意义。

结论：在拔管后ROX指数阈值指导下，ICU住院患者早期使用HFNO可降低再插管率和缩短ICU停留时间。

1.引言

ICU通常使用自发觉醒试验(SAT)和自发呼吸试验(SBT)评估拔管。然而，大约10-25%通过SAT/SBT的患者需要再次插管，该因素与死亡率升高相关。近期，使用呼吸速率-氧合(ROX)指数作为降低拔管后再插管率的方法备受关注。ROX指数由SpO2、FiO2和呼吸速率计算得出，提供了一种无创的呼吸功能评估，数值越低表明呼吸状态越差。先前已有研究表明，早期使用HFNO可以改善呼吸衰竭患者拔管后的呼吸功能。此外，我们先前的研究确定了拔管后使用HFNO的具体临界点。因此，本研究旨在基于这一临界点，评估ICU患者拔管后早期使用HFNO的有效性。

2.材料和方法

2.1.研究设计

本研究为单中心前瞻性研究，分为标准实施前，标准实施后两个阶段进行，每个阶段为期6个月。主要结局是再插管率的降低，次要结局是根据ICU患者拔管后的预定义临界点，早期使用HFNO，缩短ICU停留时间。方案实施前确定ROX指数的临界点为13.5。根据SAT/SBT标准化脱机方案，成功完成试验后进行拔管。SBT标准包括CPAP模式下P/F值≥250且PEEP <6 cmH2O。拔管后，所有患者使用文丘里面罩吸氧。在进行结果评估之前，根据患者的ROX指数或P/F值使用HFNO。在标准确定之前由主治医生决定是否使用HFNO。在标准实施后，P/F值≤200或ROX指数≤13.5时使用HFNO。

2.2参与者

本研究共招募了2021年1月至2022年1月期间入住ICU的185例插管患者，为期12个月，每个阶段6个月（在实施ROX指数方案之前和之后）。纳入从插管过渡到拔管的患者，排除死亡患者（29例）和非拔管患者（11例）。最终纳入145例患者进行分析。拔管前，所有患者均接受了SAT/SBT和袖带泄漏试验。遵循呼吸机脱机协议。研究人群分为两组:第一组为自2021年1月起建立拔管标准前6个月内入住ICU的71例患者，第二组为自2022年1月起标准实施后6个月内入住ICU的74例患者。

患者特征包括入院时的年龄、性别、急性生理和慢性健康状况(APACHE) II评分，主要包括科室(心血管外科、心内科或外科)和合并症(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病和肾功能衰竭)。临床病程调查包括带管时间(包括再插管后时间)、ICU停留时间、PaO2/FiO2 (P/F)比率、拔管前及拔管后2 h ROX指数、拔管后存活率、拔管-HFNO时间间隔(即拔管至开始HFNO的时间间隔)、再插管率、再插管后带管时间。再次插管定义为拔管后72h内再次插管。所有患者拔管后立即使用文丘里面罩吸氧，氧流量为8L(33%)或10L(40%)。如果无法维持P/F值> 150或呼吸频率(RR) < 35次/min，则由主治医生决定是否再次插管。

2.3结果

最终纳入145例患者（平均年龄：67.1±12.9岁；性别：男性96例，女性49例；急性生理和慢性健康状况评分：18.4 ± 6.8分）。在建立拔管标准前后分析患者特征和临床结果。大多数参与者来自心血管外科（86例；59%），心内科（20例；14%）和外科（25例；17%）。常见的合并症包括高血压（62例；43%）、糖尿病（46例；46%）、慢性阻塞性肺病（42例；29%）、心血管疾病（42例，29%）和肾功能衰竭（25例，17%）。临床病程指标平均值:拔管前P/F值为298.6±84.5，ROX指数为15.6±4.1，拔管后2 h P/F值为307.3±87.9，ROX指数为15.3±3.9。4例患者拔管后死亡，均需再次插管。27例开始使用HFNO的患者中，11例患者需要再次插管。本研究中呼吸衰竭是再次插管的主要原因。部分患者在再次插管前使用了无创正压通气（NPPV），不符合HFNO使用标准。统计学分析包括患者特征和临床病程参数的比较，以及HFNO治疗的P/F比值和ROX指数标准。本研究中无患者拔管后使用NPPV，所有患者在再次插管前均使用HFNO。HFNO平均治疗时间为6.0±4.0 h，平均再插管时间为12.8±5.5 h。拔管标准实施前后的结果比较，科室分布、合并症、年龄、性别、APACHE II评分均无显著差异。拔管前和拔管后2 h P/F、ROX指数、拔管率、拔管-HFNO时间间隔、存活率无显著差异。再次插管率（11% vs 4%；P<0.05）、再插管后带管时间（7.5±9.9 vs 4.8±5.6 d；P<0.05）和ICU停留时间（8.7±10.1 vs 6.1±5.7 d，P<0.05）有显著差异。此外，拔管-HFNO时间间隔（7.4±4.0 vs.4.6±3.8 h；P<0.01）和再插管时间（14.8±5.0 vs.7.7±2.5 h；P<0.05）显著缩短。11例再次插管患者中有4例存活，表明在标准建立前后的生存率均超过30%。非再次插管组患者P/F比值和ROX指数在标准实施前后无显著差异。然而，再次插管组患者ROX指数显著下降(11.2±3.2 vs. 9.2±2.9;P < 0.05)。11例再次插管患者，9例来自心血管外科和心内科，7例患有高血压。拔管后2 h 使用HFNO的患者的ROX指数的临界点为12.8，AUC为0.94。再次插管患者ROX指数的临界点为9.0，AUC为0.96。

3.讨论

本研究评估了ROX指数在ICU患者建立拔管标准前后的有效性。研究结果表明，拔管后早期使用HFNO降低了再次插管率，并缩短了ICU停留时间。此外，我们发现ROX指数对指导HFNO使用具有很高价值。

最初，我们假设拔管后早期使用HFNO会降低再插管率和ICU停留时间，但在建立拔管标准前后没有观察到显著差异。

大约70%的研究参与者来自心血管外科和心内科，同时这些科室有更高比例的再插管病例（11例中的9例）。先前的研究强调了拔管后肺水肿引起的呼吸衰竭是再次插管的一个危险因素。本研究记录的11例再次插管病例中，有7例被确定为再插管的关键危险因素。先前的研究证明，拔管后早期使用HFNO可以改善呼吸功能，可能影响了我们在研究中观察到的结果。此外，整合了SpO2、FiO2和呼吸频率的ROX指数在我们的研究中至关重要。ROX指数通过将呼吸频率纳入氧合指标，提供了对呼吸状态的综合评估。ROX指数的可评估性，包括呼吸频率，不需要测量动脉血气，有助于检测细微的呼吸变化。虽然各种研究探索了临界点，但本研究中拔管后2h计算的临界点有望提高再插管率。

多学科合作早期使用HFNO降低再插管率和ICU住院率。虽然利用动脉血气测量的P/F比值对于拔管后的氧合评估至关重要，但将其与ROX指数结合的标准促进了HFNO的早期使用，从而有助于降低再插管率和ICU停留时间。

本研究排除了拔管后死亡的病例，样本量有限，然而，所有死亡的病例都与再次插管相关。在未来，遵守既定的拔管标准可能会降低死亡率。

此外，ROX指数被证明是HFNO使用的一个有价值的标准，拔管后2h计算出的ROX指数为12.8。我们最初假设，本研究中的27例患者在使用HFNO标准前后没有显著性差异。再插管病例从8例减少到3例。此外，所有11例再插管的病例在再插管前都使用了HFNO，而排除了涉及NPPV的病例。一项关于拔管后呼吸衰竭的早期呼吸辅助的荟萃分析报告显示，再插管和ICU生存率降低相关。我们推测，在ROX指数的指导下，早期使用HFNO有助于我们在本研究中观察到的再插管率的降低。一份关于心血管手术后呼吸衰竭的报告发现使用HFNO和NPPV 之间没有显著差异，但一项比较拔管后使用文丘里面罩和HFNO的研究表明，HFNO可改善氧合，降低再插管率。值得注意的是，本研究中，大约60%的患者接受了心血管手术，13例使用HFNO治疗的患者中有10例（77%）成功避免了再次插管。早期使用HFNO尤其有助于避免拔管后的呼吸衰竭。此外，该标准的应用显著地将HFNO的起始时间从7.4h缩短到4.6 h。我们的发现与之前的一项关于COVID-19的研究一致，该研究强调了早期使用HFNO有利于改善氧合和降低再插管率。

值得注意的是，该标准可以在相对较早的2h内，使用ROX指数确定使用HFNO的临界点。先前的一项研究显示，拔管后2h ROX指数为8.6。本研究ROX指数为9.0。这体现了我们的HFNO使用标准在的呼吸支持方面的重要性。

本研究具有一些局限性。ROX指数所需的呼吸频率的评估是通过调查测量而不是使用阻抗方法进行的。此外，我们的所有患者在拔管后均使用了文丘里面罩吸氧，以确保研究设计的一致性。然而，ROX指数尚未在使用文丘里面罩的患者中得到验证。未来的研究应评估测量呼吸频率的方法，以提高准确性和可靠性。此外，虽然先前的一项研究报道了NPPV和HFNO联合使用后降低再插管率，但考虑到患者的依从性，我们只使用了HFNO。因此，我们不能排除NPPV也可以避免再次插管的可能性。虽然我们在本研究中建立了HFNO的标准，但我们没有建立再次插管的标准。这可能会影响包括再插管率在内的几个结果。以往的研究表明，拔管后14h内再次插管可改善预后，而我们的研究发现，应用我们的标准后，平均时间缩短了7.7h。这表明，通过我们的标准早期使用HFNO可能有助于及时决定再次插管。然而，再次插管的标准具有主观性，这可能会影响研究结果。相反，有证据表明，延迟再次插管可能会导致死亡率的增加。

最后，这是一项单中心研究，没有考虑到不同设施之间的差异。计划在未来进行一项多中心研究明确标准的有效性。

4.结论

本研究证实了早期使用HFNO的有效性，ROX指数可作为拔管的一个有价值的标准。由于ROX指数的简易性，方便性，可有效地检测呼吸系统的变化，有望成为ICU医务人员的一个有价值的工具。

述评

ICU通常使用自发觉醒试验(SAT)和自发呼吸试验(SBT)评估拔管。然而仍有部分患者需要再次插管。本研究为单中心前瞻性研究，研究的主要结局是再插管率的降低。本研究评估了ROX指数在ICU患者建立拔管标准前后的有效性。研究结果表明，拔管后早期使用HFNO降低了再次插管率，并缩短了ICU停留时间。我们发现ROX指数对指导HFNO使用具有很高价值。此外，还整合了SpO2、FiO2和呼吸频率的ROX指数在研究中评估拔管时机，对呼吸状态进行综合评估。本研究仍具有一些局限性。ROX指数所需的呼吸频率的评估是通过调查测量而不是使用阻抗方法进行的。且ROX指数尚未在使用文丘里面罩的患者中得到验证。未来的研究应评估测量呼吸频率的方法，以提高准确性和可靠性。

编译：朱倩倩、赵萱

审校：张雯

评述：石文剑

原始文献

Effectiveness of early high-flow nasal oxygen therapy extubation of patients in the intensive care unit, Atsushi Ishihara, Hideshi Okada,et al. J Crit Care 2024;（5）28

（仅供医学专业人士参考）

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