程控硬膜外间歇脉冲注入对产妇体温和血清Th1/Th2型细胞因子的影响

1沧州市人民医院麻醉科，沧州 061000；2沧州市人民医院颐和院区妇科，沧州 061000；3沧州市人民医院颐和院区产科手术室，沧州 061000；4河北大学附属医院麻醉科，保定 071000

2022年度河北省医学科学研究课题计划（20220321）

【论著】

为进一步探讨PIEB在分娩镇痛中的应用价值，本研究对待产产妇分别给予程控硬膜外间歇脉冲注入（PIEB）与传统持续硬膜外输注（CEI）镇痛，并对分娩过程中产妇的体温及血清辅助性T细胞（Th）1/Th2型细胞因子、疼痛因子水平进行了对比分析。 

1.1　一般资料

选择待产拟行硬膜外分娩镇痛的198例初产妇作为研究对象，年龄20~35岁，平均（28±4） 岁；身高150~177 cm，平均（161±6） cm；体重54~85 kg，平均（67±9） kg；孕周37~42周，平均（39.3±1.7） 周；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级115例、Ⅱ级83例。随机将产妇分为观察组和对照组，每组99例。

1.2　纳入与排除标准

纳入标准：① 影像学检查显示为单胎、头位妊娠；② 初产妇，足月妊娠（孕周≥37周）；③ 年龄20~35岁；④ 有分娩镇痛需求；⑤ ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；⑥ 纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级；⑦ 对此次研究目的知情，且自愿签署知情同意书；⑧ 镇痛前体温<37.5 ℃；⑨ 经产科医师评估可行阴道试产。

排除标准：① 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病等高危妊娠；② 长期使用镇痛镇静药或有慢性疼痛史；③ 心脑血管疾病；④ 免疫系统疾病；⑤ 凝血功能障碍；⑥ 肺、肝、肾功能不全；⑦ 全身急慢性感染；⑧ 视听或认知障碍，无法正常沟通；⑨ 椎管内麻醉相关禁忌证；⑩ 对罗哌卡因、舒芬太尼等局麻药或阿片类镇痛药过敏；11 既往有酗酒史或药物滥用史。

剔除标准：椎管内穿刺困难或穿刺过程中穿破硬脊膜。

1.3　方 法

所有产妇均于宫口开至2~3 cm时进入分娩镇痛室，使用监护仪监测产妇血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图和胎心等生命体征。开放上肢静脉通道，静脉输注复方醋酸钠林格注射液10 ml·kg−1·h−1。产妇取左侧卧位，于腰椎L2‑L3或L3‑L4间隙行硬膜外穿刺，确认穿刺成功后，向头侧置入4~5 cm硬膜外导管，回抽无血和脑脊液，妥善固定后协助产妇平卧，先经硬膜外导管注入试验剂量1%利多卡因5 ml，观察5 min，确认无全脊髓麻醉或局麻药中毒相关症状后，经导管注入负荷剂量0.08%盐酸罗哌卡因注射液+0.4 mg/L枸橼酸舒芬太尼注射液混合液10 ml，观察15 min，确认无误入蛛网膜下腔和血管内表现且生命体征平稳后回待产室。冰块法测试产妇温觉消失平面，待产妇温觉消失平面达到T10，且视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分<4分时，接电子镇痛泵。药液配方为0.08%盐酸罗哌卡因注射液+0.4 mg/L枸橼酸舒芬太尼注射液+0.9%氯化钠注射液，总量120 ml。观察组给予PIEB镇痛：连接微电脑间断脉冲电子泵，参数设置为单次脉冲量7 ml，脉冲间隔1 h，速率6 ml/min。对照组给予CEI镇痛：连接电子镇痛泵，参数设置为7 ml/h速率持续输注。两组患者自控镇痛（PCA）剂量均为5 ml/次，锁定时间30 min，嘱产妇自觉疼痛难忍（VAS疼痛评分≥4分）时自行按压自控按键给药。胎儿娩出后2 h停止用药，并拔除硬膜外导管。

1.4　观察指标

记录产妇一般资料（年龄、身高、体重、孕周、ASA分级）。① 镇痛效果：记录两组产妇镇痛前（T1）和镇痛后1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）、4 h（T5）、5 h（T6）及胎儿娩出即刻（T7）时的VAS疼痛评分。② 体温：使用接触式红外体温计测量两组产妇T1~T7及分娩后2 h（T8）时的鼓膜温度，若鼓膜温度≥37.5 ℃，即视为发热，统计两组产妇各时点的发热情况。③ 循环：记录两组产妇T1~T7时的平均动脉压（MAP）、心率、胎心率。④ 血清Th1/Th2型细胞因子：分别于T1、T7时抽取产妇外周静脉血9 ml，以3 000 r/min离心15 min，取上层血清，分装，于−70 ℃冰箱中保存备用。采用酶标仪以酶联免疫吸附测定法检测血清中肿瘤坏死因子‑α（TNF‑α）、白细胞介素（IL）‑1β、IL‑10水平，操作均按说明书进行。⑤ 镇痛泵使用情况：比较两组产妇的镇痛泵首次按压时间、按压次数、罗哌卡因用量和舒芬太尼用量。⑥ 产妇分娩情况及新生儿情况：比较两组新生儿1 min、5 min Apgar评分，产妇各产程时间以及使用缩宫素、产钳助产、会阴侧切、产后出血量>500 ml的情况。⑦ 不良反应：比较两组产妇不良反应发生情况，包括皮肤瘙痒、低血压、尿潴留、恶心呕吐等。

2.1　一般资料比较

两组产妇年龄、身高、体重、孕周、ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　各时点VAS疼痛评分比较

Mauchly“球对称”检验结果显示，Approx. Chi‑Square=253.764，P<0.001，不满足“球对称”假设，故需采用Greenhouse‑Geisser法对自由度进行校正。两组产妇VAS疼痛评分的组间效应、时间效应、组间与时间的交互效应比较，差异均有统计学意义（F组间/时间/交互=121.25/80.91/21.03，均P<0.001）。

与T1时比较，两组产妇T2~T7时VAS疼痛评分明显较低（均P<0.05）。与对照组比较，观察组产妇T3~T7时VAS疼痛评分明显较低（均P<0.05）。见表2。

2.3　各时点发热情况比较

两组产妇T1、T2时均未出现发热，T3、T4时发热率差异无统计学意义（均P>0.05）。观察组产妇T5~T8时发热率明显低于对照组（均P<0.05）。见表3。

2.4　各时点循环指标比较

与T1时比较，两组产妇T3~T6及T8时MAP较低（均P<0.05），且对照组产妇T7时MAP较低（P<0.05）；两组产妇T2~T8时心率较低（均P<0.05），T2~T6时胎心率较低（均P<0.05）。两组产妇T1~T8时MAP、心率、胎心率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

2.5　T1、T7时血清Th1/Th2型细胞因子水平比较

与T1时比较，两组产妇T7时血清TNF‑α、IL‑1β水平较高（均P<0.05），IL‑10水平较低（均P<0.05）。与对照组比较，观察组产妇T1时血清TNF‑α、IL‑1β、IL‑10水平差异无统计学意义（均P>0.05）；T7时血清TNF‑α、IL‑1β水平较低（均P<0.05），IL‑10水平较高（P<0.05）。见表5。

2.6　镇痛泵使用情况比较

观察组产妇镇痛泵首次按压时间较对照组延长（P<0.05），按压次数、罗哌卡因用量和舒芬太尼用量均少于对照组（均P<0.05）。见表6。

2.7　产妇分娩情况及新生儿情况比较

两组新生儿1 min、5 min Apgar评分和产妇第一、二、三产程时间及使用缩宫素率、产钳助产率、产后出血量>500 ml发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组产妇会阴侧切率明显低于对照组（P<0.05）。见表7。

2.8　不良反应比较

两组产妇皮肤瘙痒、低血压、尿潴留、恶心呕吐发生率比较,差异无统计学意义（均P>0.05，表8）。

本研究通过比较两组产妇镇痛前后不同时点VAS疼痛评分得出，两组产妇T2~T7时VAS疼痛评分均明显低于T1时，但观察组T3~T7时VAS疼痛评分较对照组明显更低。可见，PIEB相对于CEI能获得更好的分娩镇痛效果。

虽然本研究对所有产妇均给予了硬膜外分娩镇痛，但PIEB给药方式较CEI可明显降低产妇分娩期内的体温，且观察组产妇T5~T8时发热率均明显低于对照组。分析其原因可能是PIEB镇痛相对于CEI镇痛能有效减少罗哌卡因和舒芬太尼用量，从而减少由于局麻药及椎管内应用阿片类药物所致的产时发热。本研究中，观察组罗哌卡因用量和舒芬太尼用量均明显少于对照组，镇痛泵按压次数亦明显减少，首次按压时间明显延长。此外，PIEB的给药间隔时间延长有利于产妇恢复散热功能，减少硬膜外镇痛造成交感神经阻滞进而引起的热潴留。本研究中，尽管观察组某些时点的发热率明显高于对照组，但并未对产程产生影响，两组各产程时间比较差异无统计学意义。其原因考虑与未出现发热的产妇也参与了产程时间比较，且产程时间还可受其他因素的影响有关。

本研究中，通过比较两组产妇T1和T7时血清Th1/Th2型细胞因子水平得出，两组产妇在T7时血清TNF‑α、IL‑1β水平均较T1时明显升高，血清IL‑10水平均较T1时明显降低，但均以对照组变化更明显。由此可见，PIEB相对于CEI能更有效地维持产妇体内Th1/Th2型细胞因子平衡，其原因可能是PIEB发挥的镇痛作用更好，缓解了产妇由于剧烈疼痛引起的全身应激反应，使产妇精神放松，从而能减轻由于分娩疼痛和应激反应引起的相关促炎因子大量释放。

本研究的局限之处在于，尽管本研究为随机对照试验，但并未采取双盲法，因此仍难以完全避免选择性偏倚。此外，本研究对于镇痛泵参数的设置依赖于既往的经验与文献，并未进一步分析最佳的PIEB药物剂量、间隔时间等，后续仍有待进一步深入研究。

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