2015年,一个母亲为她两岁的孩子投保了一份重疾险,保额10万,保费1040.
八年后,也就是2023年,孩子因病住院,被确诊的病情如下:
因发热不退、意识不清、抽搐十分严重被送往西安市儿童医院进行急诊,经诊断为;1.热性感染相关性癫痫综合征2.中枢性呼吸衰竭3.肺出血4.惊厥持续状态5.支气管肺炎6.脓毒血症7.横纹肌溶解8.肺炎支原体感染9.合胞病毒感染10.腺病毒感染11.副鼻窦炎12.低蛋白血症13.腺样体肥大14.双侧乳突炎15.皮炎16.静脉血栓形成并机化17.肝损害。
想要理赔时发现,孩子的病情达不到重疾险的合同要求,确实,虽然这17个疾病看起来吓人,但临床上确实不太严重。
就在一筹莫展的时候,一个病种出现在了孩子家人面前,这个病种就是深度昏迷。
说到深度昏迷,这个病种大有来头,理赔率不高,但每个病种都有触发这个病种的可能性,毕竟,病得重了就有可能昏迷,昏迷时间长了就有可能达到要求深度昏迷的要求。
2015年这份合同,深度昏迷的定义是这样的:
深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
按照这个定义,孩子家人查了一遍,发现几乎都符合:
呼吸机用了,时间也达到了96小时;
昏迷那肯定是昏迷了。
就是格拉斯哥昏迷分级有点让人迷糊——孩子的评分是5T(睁眼1分,语言T分,运动4分)。
不管怎么样,申请理赔吧。孩子家人就申请理赔,然后就被保险公司拒赔了,拒赔理由是孩子的情况达不到深度昏迷的要求,评分说明语言没有评分,所以才是T。
投保人不服,起诉了保险公司,一审保险公司败诉。
判决理由也很简单:
第一:孩子在昏迷中可能无法做语言评分,所以才评为语言T分。
第二:5T和5分怎么解释,医学界分歧很大,既然是起诉,就应该以利于消费者的方向为准。
最终,保险公司限期赔付10万。