麻醉科质量控制专家共识

健康 2024-10-03 06:01 上海

马虹，马爽，邓小明，王国林，王学军，方向明，仓静，米卫东，李天佐（执笔人），闵苏，陈果，杨建军，张卫，张惠，姚尚龙，思永玉，柴小青，黄宇光（负责人），鲁开智，董海龙，黑子清

国家七部委于2018年联合下发了、《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发[2018]21号，下简称“21号文件”），明确提出“提升麻醉医疗服务能力”、“加强麻醉医疗质量和安全管理”等要求。在此通知基础上，国家卫生健康委员会办公厅于2019年印发《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》（国卫办医函[2019]884号，下简称“884号文件”），提出了具体要求和管理指标。

国家、各省市和地区麻醉质控中心、中华医学会麻醉学分会（CSA）、中国医师协会麻醉学医师分会（CAA）、CSA麻醉质量管理学组等组织，针对21号文件所提出的麻醉安全和质量相关要求开展大量调查研讨等工作，就麻醉安全质控许多方面进一步趋于共识。为此，现对2014版《麻醉科质量控制专家共识》进行修订。

一、修订说明

1.目的

为不断满足患者就医需求，加速推进麻醉学科服务能力建设，根据国内麻醉学科质量管理工作的积累和现状，结合对学科发展的预判，现对2014版《麻醉科质量控制专家共识》进行修订，为全国麻醉学科顺利开展安全质量管理工作提供依据，以推进麻醉质控工作进一步良性可持续发展。

2.任务来源

本共识修订任务来源于中华医学会麻醉学分会2020年专家共识修订项目。

3.修订组织工作

本共识修订由国家麻醉质控中心、CSA常委和CSA麻醉质量管理学组共同完成。

4.修订主要依据

《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发[2018]21号）；《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》（国卫办医函[2019]884号）；麻醉科质量控制专家共识（2014）；世界卫生组织-世界麻醉科医师学会联盟（WHO-WFSA）：麻醉安全国际标准（2018）。

5.修订原则

①立足国内发展现状，兼顾参考国际标准；②考虑到国内区域发展差异化特点，提出不同等级要求；③在2014版《麻醉科质量控制专家共识》基础上修订，增加修订说明及涉及传染病防控等内容；④本共识与21号文件、884号文件相关要求保持一致性；⑤本共识主要针对麻醉科质量管理的体系建设和基本安全要求，有关质量控制的核心指标和技术规范的质量控制不在此共识中表述。

6.适用范围

本共识适用于具有麻醉科建制的各级医疗机构（包括公立及非公立医疗机构），其他开展麻醉学科业务但尚未形成麻醉科建制的医疗机构参照执行。

7.共识要求的层级表述

①高度推荐：为确保患者安全的最低要求标准，任一医疗机构的麻醉科均应达到该要求。

②推荐：尽可能创造条件满足，尤其是三级医疗机构麻醉科。

③建议：是相对较高层级的要求，为大型医院麻醉科应该达到的标准。

二、基本要求

（一）总体要求

1.麻醉科临床业务范围

麻醉科临床业务范围涉及临床麻醉、重症监护治疗、疼痛诊疗、急救复苏等门（急）诊和住院服务（推荐）。麻醉科应不断拓展服务范围，并将所有临床服务纳入到质量控制范畴，涵盖麻醉及其相关工作场所，包括手术室（含日间手术室）、手术室外实施麻醉的医疗单元、门诊（麻醉、疼痛等）、重症监护病房、麻醉后恢复室（PACU）、麻醉重症监护病房（AICU）、麻醉准备室、疼痛门诊和（或）病房，以及麻醉科病房等。

2.质量控制管理组织机构

麻醉科应致力于安全与质量管理的体系建设，自觉接受国家及省市、地区麻醉质控中心的指导和监督。设立“麻醉科质量与安全工作小组”（高度推荐）。科主任（或科室负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人。通过提升自身质量管理的科学性及能力水平，不断提高全科室对质量管理工作的支持和自觉性。应有专人负责麻醉质控相关报表及文档管理（高度推荐）。科室应制定相应的质控工作制度，经常性召开质量控制小组会议，记录开展工作及改进措施的实施情况。定期开展麻醉质量评估，将麻醉严重并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容（推荐）。

3.信息化系统建设（推荐）

建立麻醉信息系统并纳入医院信息管理系统，作为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月和年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。

4.环境风险评估与控制（高度推荐）

环境风险包括人员、设备和其他材料的安全和保障、传染病影响因素、有害物质和废物处理、公共设施系统安全性等。评估环境风险因素对患者和工作人员安全的影响并有针对性地进行管控。

5.应急突发事件管理(高度推荐)

建立并不断完善麻醉科应急突发事件管理制度，提高识别潜在风险隐患的能力，评估并尽可能完善处理突发事件的软硬件条件，并加强人员培训和演练，不断优化流程和各类应急预案，持续提高患者安全和麻醉科抵御风险的能力。突发事件包括传染病暴发、群体伤事件、火情、断电及用电事故、停气、地震、水灾、医疗纠纷、突发重要设备故障，以及患者病情突发的紧急状况等。

（二）人员要求

1. 人员资质管理

①从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书或相关岗位培训的合格证书，且定期考核合格（高度推荐）。

②按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度（建议），并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、杜绝超权限的操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录（建议）。

2.麻醉科人员配备

麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围和数量，并与手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。

①麻醉科医师配备(推荐)：三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步达到1:3。二级及以下综合医院可根据诊疗情况合理确定比例，但不低于1:5。专科医院以满足医疗服务需求为原则合理确定比例。开设疼痛病房的医院，疼痛病房医师与实际开放床位之比不低于0.3:1，且能满足临床工作需要。开设AICU的医院，医师人数与床位数之比≥0.5:1。手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。

②麻醉科护士配备（推荐）：医疗机构应建立并完善麻醉学科护理队伍，手术室、麻醉相关门诊或普通病房护士配备参照有关文件。建立专门的麻醉护理队伍，配合麻醉科医师开展围麻醉期相关工作，包括手术室内（外）麻醉护理，以及其他岗位的护理工作。其中，配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上≥0.5:1；手术间麻醉护士与实际开放手术间数量比≥0.5:1；PACU护士与PACU实际开放床位比≥1:1；开设AICU的三级医院，护士人数与床位数之比≥3:1（二级医院≥2:1），至少有1名在麻醉科或重症监护岗位工作3年及以上、具有中级及以上职称的护理人员（推荐）。其他岗位需求应通过测算护理工作量，按需配备麻醉科护士。

③根据科室规模及工作负荷相应配置科学研究、信息管理、仪器及物资管理维护等专业人员（建议）。

3.岗位职责与人员培训

麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员应知晓本岗位的履职要求（高度推荐）。配备相应的设施、资金和时间用于专业培训（建议）。制定各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等（推荐）。不断加强并完善住院医师规范化培训基地的规范化建设（高度推荐），提高培训质量。任何医疗机构均应确保住院医师培训的时间和待遇（高度推荐）。基层医院麻醉科应充分利用政策的支持，采取多种方式持续加强麻醉科医师的培训，不断提高接受大型医院培训的人员比例（推荐）。

（三）设备设施及耗材管理要求

1.设备设施管理

①麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的日常质控、检查、保养、报修和消毒（高度推荐）。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容（推荐）。

②所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用（高度推荐）。

③按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。制定设备出现突发故障时的应急预案和措施，确保患者安全（高度推荐）。

2.设备配备

配备设备设施的场所包括麻醉科门诊、麻醉单元（每个开展麻醉医疗服务的手术间或操作间为1个麻醉单元）、手术/麻醉公共区域（数个相邻麻醉单元共用）、麻醉准备室/诱导室、PACU、AICU、专科病房。对所有麻醉相关人员应进行规范的设备设施使用方法的培训，特别强调对新技术、新设备的培训和评估（高度推荐）。不同场所设备配备及其推荐等级见表1。

表1 ：麻醉科不同场所设备配备及其推荐等级

表1 注：A 高度推荐；B 推荐；C 建议

3. 麻醉耗材管理要求（高度推荐）

建立麻醉耗材管理制度，指定专人负责。根据传染病防控要求，针对患者、医务人员和设备的保护，配备相应一次性耗材，并按照有关规定实施管理。

（四）麻醉药品管理

1.麻醉科应确保患者基本安全的药品配备（高度推荐）。药品种类包括（但不限于）静脉/吸入麻醉药、镇静药、阿片及非阿片类镇痛药、骨骼肌松弛药及其拮抗剂、局部麻醉药、静脉液体、自主神经系统药物、血管活性药物、糖皮质激素、抗过敏药物、抗心律失常药物、利尿药、凝血系统药物、离子补充类药物等。上述各类药物的配备选择根据各医疗机构的具体情况自行拟定。

2.制定麻醉药品管理制度（高度推荐），实行基数管理。对药品的领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。

3.不断加强管制类药品的全程管控（高度推荐），强调按患者、按医师、按麻醉、按当日，针对性严格管控（高度推荐）。完善和提升智能化药品管理体系（建议）。有条件的医疗机构，提倡由药剂科对围术期用药进行管控（建议）。

4.建立新药使用管理制度（高度推荐），确保科室新药使用的安全性。

5.抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，及时进行补充和更换（高度推荐）。

6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应立即上报并记录（高度推荐）。

三、麻醉科制度与规范建设

（一）麻醉科制度

1.建立完善的管理制度，保证日常工作安全、有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行（高度推荐）。重点制度应包括（但不限于）：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、会诊制度、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、急危重患者抢救制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、传染病防控制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、值班和交接班制度、PACU管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度、信息安全管理制度等（高度推荐）。

2.建立科室突发事件处理流程、预案和相关制度，及时有效处理各种突发事件（高度推荐）。制定逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。

3.应定期审定各项技术操作和临床管理规范并部分更新，如质控中发现问题应及时更新（高度推荐）。

（二）麻醉科技术规范

1.麻醉科应制定相关操作的技术规范和管理规定（高度推荐）。

2. 建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录（推荐）。

3. 各级人员应遵循技术规范的原则开展相关临床工作（高度推荐）。

4.不断完善各项技术操作和临床管理规范（高度推荐）。

（三）麻醉科流程管理

1.建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行（高度推荐）。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、择期手术预约流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、PACU转入转出流程、术后镇痛管理流程等。

2.不断完善和优化各项流程（推荐），以适应和满足安全质量和服务的需求。

（四）重点环节控制与特殊患者人群安全管理（高度推荐）

对于涉及麻醉安全隐患的重点环节要特殊管理和控制，降低麻醉风险，保证患者安全。重点环节主要包括：术前访视和评估、麻醉诱导期、麻醉苏醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉、日间手术麻醉、急诊手术麻醉、分娩镇痛等。日间手术及手术室外麻醉与镇痛服务应制定针对性地安全与质量控制措施（高度推荐）。急诊手术麻醉应尽可能利用短暂时间对患者实施准确评估，以提高生命体征掌控、麻醉方案制定、风险预判、特殊硬件和药品准备、麻醉人员能力以及团队协作的科学性、针对性和有效性，最大限度增加患者安全的保障系数。特别强调加强对实习生、研究生、住院医师规培生、进修生的管理。加强特殊患者人群手术麻醉的安全管理和质量控制，在技术力量配备、术前评估、麻醉实施、围术期生命体征监测与维持、术后恢复等方面提供有效的安全保障和质量管理（高度推荐）。重点患者人群包括：1岁以下婴儿、80岁以上老年人、重症患者和危重症患者。

四、麻醉前质量控制

所有实施麻醉的患者都应接受麻醉前评估。

1.麻醉安排

根据麻醉科医师资质、手术种类及分级、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，以确保技术力量的合理配备（推荐）。

2.麻醉前评估

①麻醉科医师应于术前对患者情况及手术风险进行评估（高度推荐），对患者全身情况和麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，预判麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，并填写术前访视评估记录（高度推荐）。

②急诊手术患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间（高度推荐）。

③非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期（推荐）。

④对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论（推荐）。

⑤麻醉科医师应与患者或家属充分沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案，自费项目等（高度推荐）。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食禁水的时间等（高度推荐）。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历（高度推荐）。

3.上报及讨论制度（高度推荐）

①术前访视患者时，如由住院医师完成或评估时发现患者有特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报，以得到指导和帮助。

②发现患者术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目时，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。

③对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织相关科室共同进行术前讨论。

4.麻醉前准备

①麻醉方案准备（高度推荐）

根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并结合患者意愿，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案，并告知风险。

②患者准备（高度推荐）

根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作，术前尽可能改善患者全身情况，并严格执行术前禁食禁水规定，指导患者停用或继续服用常规用药及其他相关事项，控制感染等合并症。所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立有效静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。

④麻醉药品与相关物品准备（推荐）

配制好的注射用药物应有正确、醒目的标签标注药品名称、浓度等，并集中放好，急救药品应备好另放。麻醉前准备好相关耗材和用品（高度推荐），包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。

⑤麻醉设备准备（高度推荐）

麻醉实施前均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器及吸痰管。对相应设备进行气源、电源、管道连接安全检查。按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。

⑥手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程（高度推荐）建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按《手术安全核查制度》有关要求进行严格、有效的三方核对，并填写手术安全核查表。

五、麻醉过程中质量控制

1.具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医师才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作（推荐）。

2.实施麻醉时，应严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术需符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定（高度推荐）。

3.任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气（高度推荐）。所有接受全身麻醉的患者均需供氧，并持续观察/监测患者氧合情况。全身麻醉下机械通气时，应开启通气断开报警（推荐）。

4.按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施中变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施（推荐）。

5.对所有接受麻醉的患者应全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压（高度推荐）。调节报警设置，并确保有声报警可以被整个手术间区域闻及（高度推荐）。全身麻醉应实施呼气末二氧化碳浓度监测（高度推荐）。积极创造条件，加强体温、麻醉深度、脑氧饱和度、神经肌肉功能等监测（建议）。

6.麻醉医师应全程床旁严密监护患者（高度推荐），关注手术进程，随时与手术医师保持有效沟通。

7.建立紧急抢救情况时使用口头医嘱的制度和相关流程（推荐）。

8.切实执行手术中用血的相关制度与流程（高度推荐），严格掌握术中输血适应证。合理、安全输血，积极开展自体输血（推荐）。

9.建立防范患者坠床的相关制度与措施（高度推荐）。特别是在特殊体位下的手术和麻醉恢复期应密切看护患者，防止发生坠床意外。

10.出现并发症或意外情况，按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保障患者安全（高度推荐）。

11.应按照《病历书写基本规范》、WS 329-2011、《手术安全核查制度》要求如实填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书（高度推荐）。

12.临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程（高度推荐）。

13.使用新开展的技术、方法和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，制定发生风险和并发症的处理预案（高度推荐）。

六、麻醉后质量控制

（一）麻醉恢复场所的选择

1.所有患者麻醉结束后均应在适当场所进行恢复（高度推荐）。

2.危重患者、生命体征不平稳或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至ICU（推荐）。

3.大多数患者麻醉后应在PACU进行恢复（高度推荐）。

4.部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察（推荐）。

（二）PACU 管理工作要求

1.按照相应要求配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士（推荐），并实行主治医师负责制。

2.建立健全PACU各项规章制度；制定患者转入、转出标准与流程（高度推荐）。

3.由麻醉科医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估（推荐）。交接内容包括：患者术前评估及特殊病史，目前生命体征（血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等）、术中情况（手术方式、麻醉实施、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中特殊用药等）及术后可能出现的问题与注意事项等。

4.PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知手术医师或请专科医师会诊（高度推荐）。

5.患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，日间手术由陪护人员陪同离院（推荐）。

6.记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存（高度推荐）。

（三）患者转入ICU要求（推荐）

1.手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入ICU。

2.转入ICU的患者由麻醉科医师、外科医师、护士等相关人员共同转送。转送途中应连续监测生命体征，并给予呼吸支持，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。

3.患者平稳转运至ICU后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向ICU医师和护士交班，由ICU医师和护士负责患者的后续治疗。

（四）术后随访（推荐）

1.麻醉科医师应常规对住院患者进行术后随访。

2.术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果与不良反应，以及麻醉相关并发症。

3.术后出现麻醉并发症应及时有效处理，并执行上报制度。

4.填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。

（五）术后镇痛管理

1.给予手术患者安全、有效的药物和措施以预防和缓解术后疼痛及其相关并发症（推荐）。

2.建立术后镇痛管理相关制度和规范（高度推荐）。

3.由实施术后镇痛的麻醉科医师或专人进行术后镇痛管理（建议）。

4.术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。及时调整药物种类和剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症（高度推荐）。

七、麻醉医疗交接管理（高度推荐）

麻醉医疗交接指在患者接受麻醉的全过程中的任何时段，主管麻醉的医师将患者的麻醉实施、管理和责任转交给另一位具有同等及以上资质的麻醉科医师。所有关于患者病史、麻醉方案、麻醉实施情况、患者的特殊情况、用药、现阶段患者状况、计划预案等交接信息均应完整、有效，以确保医疗安全的连续性和有效性。

八、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件

1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程（高度推荐）。

2.建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（建议）。

3.麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%（高度推荐）。

4. 需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定相应的防范措施（建议）。

九、院感防控管理

1.严格按照医疗机构院感防控要求制定麻醉科相关制度和流程（高度推荐）。

2.麻醉医护人员应严格执行手卫生制度（高度推荐）。

3.严格执行一次性耗材使用管理制度（高度推荐）。

4.严格执行麻醉机/呼吸机内部消毒制度（推荐）。常规每周对麻醉机管路内部清洁消毒1次；特殊感染患者（包括各种传染性疾病患者）麻醉后或呼吸机治疗结束后，必须立即予以彻底清洁消毒，采用专用麻醉机消毒机对麻醉机/呼吸机内部消毒。

5.纤维支气管镜或电子软镜使用后清洗消毒，执行中华人民共和国卫生行业标准WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（高度推荐）。

十、建立质量控制和改进管理制度

1.科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进（推荐）。

2.科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范（推荐）。

3.质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的质量改进工作程序（推荐）。

4.每次质量改进管理过程，均应记录在案，并整理为《持续质量改进记录表》归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。科室每年至少要完成1项持续质量改进项目（建议）。

参考文献

1.《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》.国卫医发[2018]21号.

2.《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》.国卫办医函[2019]884号.

3.刘进，邓小明.中国麻醉学指南与专家共识（2014 版）.北京，人民卫生出版社，2014年.

4.Adrian W.Gelb,Wayne W.Morriss,Walter Johnson,Alan F. 世界卫生组织-世界麻醉科医师学会联盟（WHO-WFSA）：麻醉安全国际标准（2018）. 中华麻醉学杂志，2018，38（10）：1153-1160.

5.马丽平译.美国医院认证标准（2018 版）.国家卫生计生委医院管理研究所.

6.郭燕红.医疗质量安全核心制度要点释义.中国人口出版社，2018年10月第1版.

7.马爽，申乐，黄宇光等.2018 年麻醉医疗质量管理现状报告. 中国卫生质量管理.2020,27(1):9-13.

8.曾因明，姚尚龙，熊利泽.麻醉学科管理学.北京，人民卫生出版社.2017年8月第1版.

9.李天佐，张惠主译.围术期麻醉质量与安全.西安，世界图书出版公司.2019年10月第1版.

编辑：柴若兰

审校：陈小星

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