先看一个案例。
怀孕6个多月孕妇姜因“腹痛”到某卫生院求医，诊断为“先兆流产”，当晚流产一对龙凤胎。该院医生李某认为两流产儿未足月带不活，未对两活婴剪脐带、清理呼吸道等，便把两婴儿弃于医院某处拟作为医疗废物进行处理。次日，某病员发现两婴儿尚存活，遂告知医生，后两流产儿经县人民医院全力抢救无效死亡。
患方认为医生未按助产常规对婴儿进行抢救，工作严重不负责任，导致婴儿死亡，遂向警方报案，当事医生被警方刑事拘留。医学会进行医疗事故技术鉴定结论为:“怀孕不足28周，不属早产而是流产。既为流产儿未成熟儿，未进行处理，并非有原则错误，故此事件不属医疗事故。”检察院继而委托某法医学鉴定中心鉴定，该中心认为:“死者属低体重未成熟儿，出生后生活能力低，不易成活，有新生儿窒息征象，是其死亡的主要原因，出生后未结扎脐带，未及时实施特别医疗救助方案抢救，为新生儿窒息、迅速发展至死亡的辅助原因。”根据上述鉴定结果，县检察院对医生李某提起公诉。县人民法院以医疗事故罪判处李某有期徒刑两年。宣判后，李某提起上诉。中级法院终审判决维持一审法院的判决。
上述案例中的医务人员被定罪量刑实在令人深思。医患双方最大的一个争议焦点是：流产儿并非早产儿，即使出生时有生命体征，是否应该当作新生儿抢救？医生认为没有抢救价值的情况下是否有权擅自放弃对流产儿抢救？
由于对晚期自然流产儿的主体性质和享有的民事权利没有正确认识，导致这名医生稀里糊涂承担了刑事责任，可谓代价惨痛。但令人担忧的是，直到现在，临床上仍然有不少医务人员对晚期流产涉及的相关法律问题的认识不甚清晰，甚至存在严重错误，容易引发医疗纠纷或承担医疗赔偿责任。本文拟对晚期自然流产儿的相关法律问题进行讨论，以规范晚期流产儿的处理，避免医疗纠纷的发生。
一、流产儿的主体性质
根据《妇产科学》（第十版）的定义，“胚胎或胎儿尚未具有生存能力而自发性丢失者，称为自然流产”。在该定义基础上，流产儿被界定为“妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g 而终止者”。医学上将发生在妊娠12周前的自然流产称为“早期流产”，与之相对应，发生在妊娠12周后以后的流产称为“晚期流产。
根据《医疗废物分类目录（2021年版）》的规定，胎龄小于16周或重量不足500g的胚胎组织归入病理性医疗废物，按照医疗废物进行规范处置。按照此规定，达到16周胎龄的流产儿显然不能再归入医疗废物进行处理。如果娩出时不具备生命体征的，在医学上称为“死胎”，按照《民法典》第十六条之规定，“胎儿娩出时为死体的，其民事权利能力自始不存在”，因此死胎不享有民事权利，但不应作为医疗废物处置，而是应该按照遗体进行火化。如果流产娩出时具备生命体征的，即脱离母体断脐带后有独立呼吸心跳，按照《民法典》第十三条之规定，“自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务”，因此此时的流产儿属于民事主体，享有“人”的相关权利。为表述方便，下文中的流产儿都是指出生时有生命体征的流产儿。
二、晚期自然流产儿的规范处置
（一）明确孕妇及家属对流产儿是否进行抢救的意见
考虑到晚期流产胎儿的特殊性，医疗机构及医务人员需要提前预设晚期流产胎儿娩出后的处置，并应当对孕妇及家属做提前的告知，讲明后续风险，形成书面的沟通记录文书以固定证据。孕妇入院后，医疗机构及医务人员在规范处置之外，应当积极与孕妇及家属沟通，明确如果保胎失败胎儿流产娩出时有生命体征是否抢救，并签署书面意见。这不仅是《医师法》等相关法律法规的规定，同时也是对孕产妇及家属知情选择权的尊重。对于医疗技术能力较差不具备流产儿抢救条件的医疗机构，还应告知患者是否考虑转院以及转院途中的风险等。
（二）对流产儿进行规范的Apgar评分并规范抢救
无论家属是否要求抢救流产儿，都应该对流产儿进行Apgar评分。评为零分的，即为死胎，按照上文中死胎相关规范进行处理。对于有分值且家属又要求抢救的，应按照新生儿抢救相关规范积极抢救。
由于放弃抢救就意味着放弃新生儿生命，因此对是否放弃应当得到患者明确意见后方可实施。对于一些特殊情形医务人员不要请轻率作出患方放弃抢救的判断。比如对于此前是否放弃的意思表示比较含混的、或夫妻双方意见不一致的，或拒绝发表意见的。这些情况下医疗机构处置的原则都应该是先积极抢救。如果胎儿娩出后，孕妇暂时丧失意识，又无其他近亲属在场的，此种情形下，医务人员在向院内相关负责人进行汇报同时及时展开对新生儿的抢救治疗。
前述情形发生时，无论是哪一种情形，均应当明确记录以固定证据，以防后续新生儿家属对医疗机构提出异议时，缺乏相应的证据材料而导致无法维护自身的权益。
（三）流产儿经抢救无效后死亡的后续处置
如果流产儿（规范的称呼此时应该是新生儿）抢救无效死亡，医务人员应当做好以下两项工作：
1. 规范开具死亡证明文书，死亡原因应准确书写。
2.向患方规范进行尸检告知，明确患方意见，并形成相应的沟通记录文件。
在实践中，时有发生新生儿家属拒绝在《尸检告知书》上写明意见或表示还需考虑等情形，面对这一情形，进行告知的医务人员应在《尸检告知书》上明确记载新生儿家属未签字的原因，并记录日期后签字确认。在完成尸检告知工作后，医疗机构和医务人员应当根据地区规范进行后续尸体料理，也应当按照医疗机构内部管理要求，为新生儿家属开具死亡证明等相关文书。
综上，在现行法律法规的规定下，医务人员作为具有专门知识的一方，在医患关系中负有更多的法律义务，如何在实践中避免可能出现的风险，需要医疗机构和医务人员在工作过程中尽到高度的注意义务。在流产儿是否属于“人”以及应该对其如何规范处理的问题上，可能因为一念之差，轻则赔偿，重则坐牢，不得不对相关法律问题引起高度重视。
·本文作者·
刘莉 合伙人
业务领域：医疗健康与医药
温培杨 律师
业务领域：医疗健康与医药
