11月23日，国家医保局发布了一则重磅消息，对在2024年度飞行检查中发现的7家定点医疗机构自查自纠严重不到位的情况进行了公开曝光。
这条通报中，除了一家因串换项目、超标准收费和超范围执业被通报的民营医院外，其他6家公立医院，均被查出存在“过度医疗”问题。
例如，某自治区人民医院经查，存在以下过度诊疗典型问题：如“糖化血红蛋白”临床上作为糖尿病监测指标，该指标在8-12周内比较稳定，短期不会发生明显变化，反复检测意义不大，但该院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测。又如“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”均可评估感染程度，临床意义基本相同，一般根据需要选择其一进行检测，但该院对大量患者同时开展上述两种检测。这些行为相当于1天内多次测身高，1天内采用多种方式测身高，临床价值不高，浪费医疗资源。该院多种基因检测、粪寄生虫卵集卵镜检、红细胞抗体筛查、乙肝丙肝检测等均存在类似问题，涉及费用535.5万元。
接下来，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。（国家医保局）
其实早在2018年，国家卫健委等9部委就联合发文开展纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作，重点打击过度医疗，收受药商回扣，欺骗患者接受治疗或购药，恶意借用、套用代码开具处方等行为。建立完善严重违法行为的“黑名单”制度并公之于众，对于被列入“黑名单”的机构或个人，要实现医保拒付、行业拒入、公众拒斥。这体现了国家对于医疗服务中过度医疗监管的重视。（国家卫健委）
什么样的行为会被定义为“过度医疗”？
现阶段我国通行的判断标准依据的是“是否违反诊疗规范”。实践中，认定过度医疗行为构成侵权，主要考虑以下四个方面的因素：
（1）医护人员在实施过度医疗行为时主观上存在过错，这种过错一般是指故意而非过失。
（2）基于非医疗的目的，而实施的医疗行为，必定不符合诊疗规范的规定，即过度医疗行为存在违法性。
（3）患者会有损害结果的出现。这种损害结果有两种类型，即财产损害和人身损害，以财产损害为主。
（4）上述损害后果与医疗机构所实施的过度医疗行为，存在因果关系。
在医保经办部门进行医保检查过程中，则总结出了过度医疗以及过度检查的违规情形：
1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。
2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。
3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。
4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。
5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。（医院管理论坛报）
过度医疗的成因与破局
无论是民营还是公立，许多医疗机构不同程度地存在着过度检查、过度住院等现象，有的是为了获取更多医保支付，有的是为了赚得更多利润，医院的创收压力，成为了滋生过度医疗现象的“温床”。
也有观点认为，如今我国过度医疗现象严重，和患者“不合理需求”脱不了干系。很多病人对诊治效果操之过急，希望尽快治好，坚持要求加大用药、使用更高端的设备仪器，这也容易造成医疗浪费，出现对已经没有治疗价值的病例进行治疗的问题。
另一方面， 在临床方向上，过度医疗行为的断定标准比较模糊，存在一定的隐蔽性，致使监管面临界定、识别与处置的重重难题。不过好在这个问题也在逐步得到解决。比如2023年6月，《过度医疗行为认定和医保监管规则研究》就发布了首个“过度医疗指标体系”，该体系的理论依据来源涵盖了上海121家医保定点机构监管问题抽样数据、文字材料和国内24家医保机构基金监管座谈文字材料等；涉及5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标。（医院管理论坛报）
为了有效遏制“过度医疗”，近年来，医保局和各地的相关机构持续加强监管措施，通过大数据分析和现场检查等手段，及时发现和纠正违规行为。通过多次实施抽查和“飞检”，各地医保局已约谈并处罚了一批存在问题的医疗机构，追回了大量违规使用的医保基金。目前，各地医保局也已按照统一部署，对下发的数据线索进行逐条核查，并将依法依规对违规医疗机构和医务人员进行严肃处理。期待通过持续的监管和整治，“过度医疗”问题能够得到有效缓解，医疗行业回归健康轨道。（医院管理论坛报）
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