文字版｜健康险巨头接连起诉美国政府：“美国医保”怎么了？

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最近，美国健康险巨头哈门那和美国卫生与公众服务部的官司引起了很多人的关注，哈门那把自己的管理部门告上了法庭。

哈门那是美国第四大健康险公司，主要经营包括Medicare Advantage在内的健康险业务，目前有500多万Medicare Advantage会员，年收入超过100亿美元。

这么大一家公司，为什么要和政府硬刚呢？

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我们先来看看哈门那的起诉理由。据报道，哈门那指控美国联邦监管机构在计算他们2025年的质量评分时表现出了武断和反复无常的态度，请求法官撤销这个质量评分，并迫使政府在12月中旬前重新计算评级。

问题来了：美国监管怎么就“武断”、“反复无常”了？

原来，按照美国健康险监管部门今年的新标准，哈门那相关健康险产品的平均质量评分将从目前的4.37分下降到3.63分，是美国大型健康险公司中下降幅度最大的。这意味着，本来，哈门那94%的会员可以参加高评分保险计划，到明年这个比例将会断崖式下跌到25%。

评分的下降影响的不仅仅是保险产品的吸引力，也实实在在地给哈门那带来了巨大的经济损失。据估计，哈门那可能因此而减少10亿到30亿美元的收入。30%的收入要没了，换谁都得急眼。

问题又来了，为什么一个评分能有这么大的影响呢？这里我们就要了解一下美国的健康险制度了。

虽然美国没有全民医保，但美国政府还是为65周岁以上的老年人和一些弱势群体提供了一种类医保的医疗保险计划，这就是Medicare Advantage。我们的医保主要是由医保局管理和运营的，但美国不一样，Medicare Advantage是由哈门那这样的私营保险公司经营的，政府定好规则，扮演监管的角色，并向保险公司进行相关费用的转移支付。

Medicare Advantage的保障内容可以分为两个组成部分：一部分是政府规定必须保障的内容，另一部分是各家保险附加的各种保障。

这样，Medicare Advantage就形成了各种各样的产品，参与的会员可以根据自己的需求进行选择，支付的保费当然会有差异。于是，尽管是一项国家制度，Medicare Advantage的市场化程度却很高，用我们的话来说，美国已经完成了比较深入的“社商融合”。

随着美国老年人口不断增加，Medicare Advantage的市场规模也不断扩大，现在已经有3000多万人参加了各种Medicare Advantage计划，

Medicare Advantage在各大健康险公司的业务中所占比例也越来越大。以美国最大的健康险公司联合健康为例，有接近一半的保费收入都来自Medicare Advantage。

每年的10月15日至12月7日是Medicare Advantage的开放注册期，也是保险公司争夺客户的关键阶段。

那美国政府又是如何对这些医疗保险计划进行监管的呢？其中一项重要措施就是和哈门那的关系直接相关的星级评定制度。

所谓星级评定其实就是衡量Medicare Advantage所包含的各个保险计划的质量，这套系统创建于2007年，美国医疗保险和医疗补助服务中心，简称CMS，每年都会对这些计划进行评级，让会员可以了解他们的表现，比较之后选择自己满意的计划。

Medicare Advantage的星级评定从一星到五星不等，星级越高表示计划质量越好。

评级基于五个类别的四十多项质量指标，这五个类别包括：

星级就是根据这些指标的综合绩效形成最终的结果。

部分星级指标

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为什么星级评定这么重要呢？首先，这个分数就像大众点评上的评分，分数高的自然会吸引更多客户。但更关键的原因在于，星级直接影响了保险公司的收入。

星级评定系统对四星级以上的高质量保险公司有额外的奖励。这个奖励是怎么算出来的呢？每年，CMS会先预估为每个Medicare Advantage支付的医疗成本，这个成本是按照健康状况一般的会员的医疗成本确定的平均值，不同地区之间会有差异。这个预估的成本就是CMS这一年的“基准”。有了这个基准后，各保险公司会根据自己的能力进行“投标”，也就是确定自己能把平均每个会员的医疗成本控制在什么价格，经过CMS认可后才能发行保险计划。由于每家保险公司的经营能力不一样，提交给政府的报价自然也就不一样。当然，这些保险计划最后的经营结果和一开始的报价可能也不一样。

如果保险计划经营得好，实际支出比预计的支出低，给政府节省了费用，CMS就会拿出来一部分钱奖励给保险公司，叫做质量奖励计划。奖励金额可以达到CMS基准费用的5%～10%。

比如，2022年，CMS就拿出了100亿美元奖励给保险公司；预计2024年这个奖金池的规模将达到118亿美元。根据美国法律要求，这笔奖金要用来为会员提供额外福利，比如听力保险、牙科保险等。

而且，星级评定高的保险公司将来还可以参与CMS更高预算的竞标，业务天花板就更高了。

低于四星级的保险计划没有资格获得奖励，保险公司的收入会受到很大的影响。举个例子，美国另外一家健康险巨头--安泰保险由于星级评分下降，参加高质量保险计划的会员比例从78%大幅下跌至30%，预计2024年的收入将减少10亿美元。

2024年，有42%的Medicare Advantage计划获得了四星及以上的评级，74%的会员加入了这些高评级计划。

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每个星级的门槛，也被成为“临界点”并不是一成不变的，每年都可能有变化。这些门槛的一点点变动可能会带来保险计划星级评定的巨大变化。

最新的星级评定中，在确定“临界点”时引入了一种新方法--Tukey异常值删除，以提高星级评定的可预测性和稳定性。Tukey异常值删除是在确定划分星级的门槛时先剔除掉异常值，目的是避免极高和极低的分数影响临界点，这样会产生更准确的临界点。这个做法就像跳水比赛算分数要去掉最高分和最低分一样。

不过，在Medicare Advantage的场景中，这些异常值通常指的是“异常低”的分数，“异常高”的分数比较少。为什么要排除这些低分的影响呢？道理其实也很简单。就像有些人考试只求及格一样，为了保持在某个星级水平，不少保险公司的计划也是擦着星级的临界点，低分过线的。

但站在政府部门的角度，肯定是希望每个星级里的计划分数尽可能高，质量尽可能好，尽量不被低分产品薅羊毛。而通过把这些异常低分的产品筛出去，整体评级的门槛就提高了，留下来的产品更有含金量。

我们通过一个具体案例来看看Tukey异常值删除究竟是怎么操作的。比如，在2024年结直肠癌筛查评级中，所有保险计划的平均得分为72.4%，但是这些分数的分布区间很宽，从4%到92%都有。

为了去掉异常值，我们先找到四分位距，也就是说，你把一组数按照从小到大的顺序排列，然后用排在75%的值减去排在25%的值，得到的就是四分位距。在这个案例里，四分位距是78%减去70%，也就是8%。下一步，我们将8%乘以3，得到24%。在用70%减去24%，得到46%，低于46%的都是“异常低”的分数。“异常高”的分数是什么范围呢？我们将78%加上24%，得到102%，高于102%的都是“异常高”的分数。很明显，保险计划的得分是不会100%，所以在这个案例里就不存在“异常高”的分数。

在删除了得分低于46%的分数后，剩下的合同的平均值是73.6%，比之前的72.4%提高了1.2%个百分点。这个平均分的上移就把很多保险计划的评级降下去了，有资格得到质量奖励的概率也就降低了。

根据最近发布的CMS数据，到2025年，约有40%的包含处方药保险的Medicare Advantage计划将获得四星或四星以上的评级，较今年的42%有所下降。参与高质量计划的会员数量将达到62%，相较于2024年74%的比例，下降幅度更大了。

这次哈门那起诉政府部门就和评分方法的变化有关。他们发现有几项指标的分值“突然大幅上升”，“可疑地”降低了公司的评分。而指标分值之所以会上升，和采用Tukey异常值删除方法密切相关。尤其是哈门那最大的一份保险合同评级也被降低了--从4.5星将降到了3.5星。这个合同覆盖了哈门那45%的Medicare Advantage会员，评级下降后会损失一大笔质量奖金。而评级下调的理由是，在监管机构进行的三次电话测试中，哈门那的客服呼叫中心存在处理不当的问题。哈门那还指责CMS没有给他们核实评级结果的机会。简单来说，哈门那认为政府评级的过程不透明，评级结果无法让人信服。

评级降低的打击对哈门那来说十分沉重，因为这家健康险巨头正面临着巨大的经营压力。Medicare Advantage带来的保费收入占哈门那总保费的86%，而今年上半年，哈门那的净利润为14亿美元，比2023年上半年下降了三分之一。过去一年，哈门那的股价也缩水了几乎一半。如果评级下调真的成了事实，哈门那的状况绝对是雪上加霜。

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事情讲到这里，还有一个基本问题还没有解释：为什么要采用Tukey异常值删除呢？按照官方一点的说法，这么做是为了减少异常值的干扰，从而降低每年Medicare Advantage星级评定的波动性。从这个角度看，美国政府的出发点似乎是出于保证保险计划的质量。

但硬币的另一面是，美国Medicare Advantage制度的资金压力越来越大了。据估计，由于存在质量奖励计划等情况，2023年政府向Medicare Advantage计划超额支付了750多亿美元；自2020年以来，累计超额支付更是超过了3500亿美元。可以预见，越来越高的支出最后会转化成美国社会更加高涨的医疗成本。

Medicare Advantage比按服务收费多支出的比例

很多美国人也在担心Medicare Advantage的支付压力问题，美国政府已经开始尝试采取一些行动来控制医疗成本，Tukey离群值删除也是其中一项。虽然不像集采的效果那么立竿见影，但应该还是有些作用的。据估计，这个措施仅在2025年就可能节省9.35亿美元。

这些调整毫无疑问地动了保险公司的蛋糕，必然不会那么顺利地就推进下去。实际上，哈门那并不是唯一一家对美国星级评定规则提出挑战的公司。在此之前，联合健康、Elevance、Scan Health Plan等健康险公司也因为质疑评级结果而起诉了美国政府。

Elevance起诉的主要原因是认为Tukey异常值删除方法在规则制定过程中的实施充满了错误和模糊性。这里还有一个插曲，本来因为业内强烈反对，Tukey异常值删除方法并没有包含在2022年的评定规则中，然而到了2023年，CMS又把它加进去了，并且说前一年没有包含使因为被“无意中删除”了。

Elevance认为，政府没有提前和大家说清楚就这么干，违反了1946年颁布的《行政程序法》。

而且，CMS认为Elevance的呼叫中心漏接了一个测试电话，拒绝给这个保险公司五星评级。而Elevance认为根本就没有这个电话。星级评定的下降预计将使Elevance的质量奖金减少5亿美元，Elevance请求重新计算他们的评级。

联合健康起诉的原因和客服电话有关。按照标准，为了在呼叫中心评分中拿到五星，保险公司必须在来电提出请求后的8分钟内提供翻译服务。然而，在一次法语测试呼叫中，CMS将联合健康的服务标记为“不满意”，并给相关保险计划打了四星。联合健康则认为，CMS在测试时没有提出必须的开场问题，所以客服人员才没有提供所需的答复的。

对哈门那来说，好消息是Elevance、Scan Health Plan都打赢了官司，这意味着法官对保险公司还是比较友好的，胜诉还是有希望的。不过，保险公司和美国政府之间一定还会爆发更多利益相关的诉讼。

医疗保障是几乎所有国家都在面临的难题，就连美国这样的只提供了一部分社会医保的国家也不能避免。如何平衡好医保覆盖率、医疗服务质量和医疗支付压力之间的关系，也是各国普遍关心的问题。随着医保制度运行的时间越来越长，老龄化等社会问题越来越严重，支付压力的矛盾也越来越突出，无论是集采、DRG/DIP还是美国的星级评定等方法，归根结底都是医保控费的手段之一。人类社会究竟能不能解决医保难题呢？需要我们持续的关注和努力。