过敏性休克是指外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏性休克常表现为皮肤黏膜的潮红、瘙痒、皮疹、呼吸道梗阻，包括喉头堵塞感、胸闷、气急，同时伴有血压迅速下降，出现为循环衰竭、意识障碍、抽搐等情况。
过敏性休克大都猝然发生，约半数的患者在接触病因抗原（例如青霉素G注射等）5 min内发生症状，仅10%患者症状起于半小时后。症状发生后，临床医生该如何立刻开展抢救？一起来学习吧！
一、过敏性休克的病因
引起过敏性休克常见性抗原有以下几种：
①异种蛋白类：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物异体蛋白等。
②药物：抗生素类药物、局部麻醉药、化学试剂等。在临床上最容易诱发过敏性休克的因素主要是放射性碘造影剂、β-内酰胺类抗生素以及蜂蛰等。心内科最常见的是碘造影剂过敏情况的发生，比如碘普罗胺、碘克沙醇、碘帕醇等。
二、过敏性休克症状
过敏性休克有两大特点，首先是休克表现，即血压急剧下降到80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。其次，在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
（1）皮肤黏膜表现：皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹或血管神经性水肿等。
（2）呼吸道阻塞：喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀，甚至窒息。
（3）循环衰竭：心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱、血压迅速下降、脉搏消失，甚至心跳停止。
（4）意识状态：恐惧感、烦躁不安、头晕，进一步发展到意识不全或完全丧失。
（5）其他：打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻以及大小便失禁等。
三、抢救流程与注意事项
1.立刻去除过敏原，立即去除病因
立即停止接触并去除可疑的过敏原或致病药物。如患者在静脉用药时出现过敏反应，更换输液器和管道，不要拔针，继续置换上0.9%氯化钠注射液快速滴入。
2.体位
立即将休克患者头及躯干抬高10°~15°，下肢抬高20°~30°，也就是大家熟知的“中凹卧位”，以增加回心血量，保证脑部血液供应。
3.立即吸氧
氧流量为4~6 L/min，保持呼吸道通畅。
4.给予肾上腺素（重点）
对于药物引起的过敏性休克，肾上腺素是缓解严重过敏反应首选药物。在紧急情况下，肾上腺素应先肌内注射给药，剂量以0.3～0.5 mg为宜，在大腿中部外侧注射较上臂有更好的吸收速度，血药浓度更高，发挥作用更快。
对于重症患者，肌内注射之后再建立静脉通道，肾上腺素稀释10倍后取3～5 ml（0.3～0.5 mg）以1 ml/min速率缓慢静脉注射，这样不易延误抢救时机。
肾上腺素切忌不稀释静脉注射。
图1 肾上腺素肌肉注射简化用药方案
5.建立静脉通道，积极液体复苏
如果有低血压存在，对肾上腺素反应不佳，可给予等渗晶体液（如生理盐水）。起始可能需要快速输入1 L或2 L甚至4 L液体。如果需要使用人工胶体扩容，林格氏液较为安全。
6.糖皮质激素
在治疗的早期静脉输注大剂量糖皮质激素。抗过敏的显效作用时间是4～6 h。
7.抗组胺药物
缓慢通过静脉或肌内注射给予抗组胺制剂（如25~50 mg的苯海拉明）。
8.其他处理方式
（1）密切观察病情，包括监护的呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并做好记录。
（2）对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。
（3）加氧面罩给氧及气管插管均失败时，应立即选择环甲膜穿刺，气管切开。
（4）支气管痉挛时给予氨茶碱稀释缓慢静注或者静脉滴注茶碱类。
（5）心脏骤停：心肺复苏术抢救。
图2 过敏性休克处理流程
四、要点总结
1.初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24 h，肾上腺素泵维持。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8 h内可再发危及生命的过敏症状。
2.需要注意的是，一般患者出现严重过敏反应的相关指征，比如低血压、低氧血症、喘鸣或者严重的气喘，建议给予肾上腺素肌注。如果患者不是非常严重的过敏反应，给予抗组胺药物或者糖皮质激素就可以缓解。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4～6 h，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。
3.关于肾上腺素在过敏性休克应用的细节
（1）盐酸肾上腺素的规格：1 mg/1 ml。
（2）关于过敏性休克肾上腺素的作用机制：一方面肾上腺素可迅速逆转低血压，因为肾上腺素α1、β1受体激活后可迅速收缩血管，降低毛细血管通透性，提高心率及心肌收缩力，改善休克状态迅速；另一方面肾上腺素可迅速减少黏液水肿，松弛支气管平滑肌，改善气道情况，缓解严重过敏导致的呼吸困难，这也和肾上腺素的α受体激活作用有关；肾上腺素的β2受体的激活作用，可以缓解支气管痉挛及炎性介质的释放，抑制过敏反应，进而改善气道和过敏导致的休克情况。
（3）肾上腺素应用分有灌注心律和无灌注心律情况，二者用量和用法迥然不同。对于过敏性反应和过敏性休克的患者，肾上腺素用法、用量（成人）及给药途径，必须根据患者病情而定（见表1）。如果患者严重过敏导致呼吸心跳骤停，则按照心肺复苏流程予以静脉给药即可。如果没有心跳呼吸骤停，那么严重的过敏反应给药时，均建议肌肉内注射给药。如果肾上腺素肌注后反应比较差，则可以在5~10 min后重复给药，甚至改为肾上腺素静脉给药。
表1 处理过敏性休克药物的用法用量推荐
①静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师、ICU医师）。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成不良反应的风险很高。
②在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等。
③如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。
④静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。
⑤需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。
来源：危重症世界、医学界
