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哪些降糖药可预防卒中？6 问 6 答，讲透糖尿病患者卒中的特点与防治

文摘 2024-07-09 20:01 上海

要点提示

我国卒中发病率居世界首位，以缺血性卒中为主。糖代谢异常与卒中关系密切，良好的血糖控制对改善卒中预后具有重要意义。

近日，内分泌科、神经内科、心血管科专家共同参与讨论、撰写的《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》（以下简称《共识》）发布，以期为T2DM患者卒中预防及血糖管理在各级临床机构的应用提供参考。

小编现将《共识》要点整理如下，以飨读者。

01 问 T2DM患者发生卒中时，有何特殊之处?

一句话总结：

合并T2DM的卒中患者更年轻、危险因素更多、预后更差。

除卒中特有的临床表现外，合并T2DM的患者发生卒中时可同时伴有高血糖的相关症状，如多饮、多尿，严重者可表现为恶心、呕吐、血压下降、尿量减少、不同程度的意识障碍。

相较于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年轻，体重指数更高，伴有更多的卒中危险因素，患者的预后也更差，表现为全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高，认知功能更易受损，更易发生肢体无力及构音障碍，尤其容易发生脑小血管病以及其他亚型卒中。

02 问如何鉴别T2DM患者卒中与急性并发症?

一句话总结：

糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗性高血糖状态（HHS）与卒中临床表现易混淆，可互相诱发、合并发生，需同时评估和干预。

卒中与糖尿病急性并发症患者，如DKA及HHS均可出现恶心、呕吐及不同程度的意识障碍等相似的临床表现，极易混淆；DKA及HHS患者因脱水等原因可诱发卒中的发生，而T2DM患者在卒中的应激状态下也可诱发DKA及HHS，需仔细加以甄别并及时干预。

划重点

卒中患者可表现为不同程度的意识障碍及肢体活动障碍，影像学检查可有卒中的相关表现。建议DKA及HHS的患者必要时行颅脑CT或MRI检查排查是否合并卒中，卒中合并T2DM患者亦需关注血糖、酮体、血渗透压及血气分析以排查是否合并DKA及HHS。

03 问如何有效预防T2DM患者卒中?

一句话总结：

一级预防：改变不良的生活方式是预防卒中的基石；早期、合理的血糖达标是T2DM患者预防卒中的重要措施。

二级预防：建议未诊断T2DM的患者发生卒中后进行糖代谢筛查，已诊断T2DM患者需优化降糖方案，首选具有减少卒中复发风险证据的降糖药物。

用于卒中一级预防的降糖药物

GLP-1RA

可能通过对动脉壁和内皮功能障碍的直接影响，通过减轻体重、降低血糖、改善胰岛素敏感性、抗氧化及抗炎作用等间接影响降低T2DM患者卒中风险。

基于以上证据，推荐有卒中风险的T2DM患者使用具有减少卒中证据的GLP-1RA。

二甲双胍

使用二甲双胍与降低卒中风险、卒中后神经损伤相关。因此，推荐有卒中危险因素的T2DM患者使用卒中获益药物时与二甲双胍联用。

其他降糖药物

α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、SGLT-2抑制剂及胰岛素既不增加也不减少卒中风险。

建议有卒中风险的T2DM患者如需使用胰岛素治疗，应选择低血糖风险小的胰岛素类似物，同时加强血糖监测，避免发生低血糖。

用于卒中二级预防的降糖药物

吡格列酮

推荐既往有卒中病史的患者使用吡格列酮以减少卒中复发风险并改善预后。

其他降糖药物

目前尚无证据证实GLP-1RA、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂及胰岛素与卒中的复发风险降低或增加有关。对合并脑血管并发症高危因素的T2DM患者，使用上述药物时应谨慎。

04 问卒中急性期，血糖控制在多少合适？

一句话总结：

卒中急性期（住院）非进食患者随机血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，进食患者空腹血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.8~13.9 mmol/L。

05 问卒中恢复期，血糖控制在多少合适？

一句话总结：

在避免发生低血糖的前提下，使血糖尽早达标可减少T2DM患者微血管、大血管并发症，包括卒中复发。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐：

对于年龄大、病程长、有严重低血糖病史、预期寿命短、有显著微血管和大血管并发症（包括卒中）或严重合并症的糖尿病患者可采取相对宽松的血糖控制目标，HbA1c 7%~8%，空腹血糖7.8~10.0 mmol/L，非空腹血糖7.8~13.9 mmol/L 。

2023版ADA糖尿病诊疗标准：

除对HbA1c 和血糖控制目标进行推荐外，还推荐了葡萄糖目标范围内时间（TIR）的控制目标：多数非妊娠成人的控制目标为TIR>70%，低于目标范围时间（TBR）<4%，血糖<3.0 mmol/L的时间<1%；对于体弱或低血糖高危人群，建议TIR>50%且TBR<1%。

目前尚无证据证实更严格的HbA1c控制目标能够显著预防大血管并发症的发生。

06 问卒中患者何时启动降血糖治疗？如何选择降糖药？

一句话总结：

卒中患者连续监测2次血糖>10.0 mmol/L时需要给予降糖治疗，胰岛素是首选治疗药物；卒中急性期不建议使用持续葡萄糖监测；部分GLP-1RA能减少T2DM患者卒中的发生风险；吡格列酮可减少卒中的复发风险。

T2DM患者卒中预防中的高血糖管理路径

整理自《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》

来源｜中国医学论坛报今日内分泌

编辑 | miaoskr

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