【华西之声】华西麻醉科大刊文献学习（第4期）

目前美国大约有89000名患者在等待肾移植，而每年有不到20000名患者接受已故供者的肾脏。死亡供者经常发生急性肾损伤（Acutekidneyinjury,AKI），可能原因是导致供者死亡的创伤、脑死亡的炎症级联反应、血流动力学不稳定以及临终住院期间的肾毒性损伤。由于担心捐献前的损伤不能完全恢复，以及移植时发生缺血再灌注损伤，发生AKI的死亡捐献者的肾脏经常被丢弃。有新的证据提示，由肾小管损伤的敏感标志物或临床确定的某些发生过AKI的已故供者与未发生AKI的已故供者相比，其捐献的肾脏的移植失败风险相似。因此，慎重筛选发生过AKI的已故供者的肾脏可能会增加可用肾脏的数量和肾移植的机会。在过去的10年中，从患有AKI3期的已故供者身上获取的肾脏数量翻了一番。然而，其中高达44%的肾脏未被移植，原因是担心这些肾脏可能会导致更严重的急性肾小管损伤，而这种损伤不太可能恢复，可能产生较差的长期移植效果。此外，之前的研究很少纳入有最严重AKI分期并且在肾脏捐献前接受过透析的已故供者。因此，来自这些供者的肾移植后的受者结局尚未得到很好的描述。

本研究评估了与未接受透析的匹配死亡供者的肾移植相比，来自捐献前接受过透析的死亡供者的肾移植是否与较差的肾受者结局相关。

研究方法

本研究使用了器官采购与移植网络（OPTN）于2023年7月提供的数据。OPTN系统包括由OPTN成员输入网络的美国所有器官捐献者、等待名单上的候选者和移植受者的数据。

确定暴露供者 团队使用透析相关关键词从OPTNDonorNet文件中识别了2010年至2018年期间在肾脏捐献前接受过透析的已故捐献者。纳入了所有年龄在16岁或以上、住院期间有3次血清肌酐测量、至少有1个肾脏是人工获取的、且没有将两个肾脏捐献给同一个受体的肾脏捐献者。每份捐献者记录由肾病专家小组裁定，目的是确定是否接受过透析，以及透析的适应症、持续时间和方式。

匹配非暴露供者 在肾移植供者中，捐肾前接受过透析的捐献者与未接受过透析的捐献者采用基于等级的距离矩阵算法进行了1:1匹配。匹配因素是与移植物结局和分配模式相关，包括供者年龄、性别、人种、体重指数、高血压、糖尿病、心脏死亡器官捐献、卒中作为死亡原因、估算肾小球滤过率、丙肝抗体阳性、移植年份。

获取对应受者信息 从OPTN获得供肾受者的随访数据。短期结局为移植肾功能延迟恢复(DGF)，即受者在肾移植术后1周内接受透析治疗。长期结局包括全因移植肾功能衰竭(复合结局)、死亡删失的移植肾功能衰竭、死亡、移植后6个月和12个月时的eGFR，以及eGFR的纵向下降。

实验结果

在2010年至2018年期间获得的58155位的已故捐献肾脏者中，有805人（1.4%）在移植前接受了透析。移植前接受透析的供体与未接受透析的供体相比更年轻、血清肌酐更高，eGFR较低、高血压患病率较低、死因为中风的比例较低、心源性死亡后捐献的比例较低。这些捐献的肾脏其中969个被移植，641个被弃捐。一共有523名供者在死亡前接受了透析并且捐出的肾脏移植给了非同一个受者，经过匹配方式，透析组与非透析组各514名供者，分别对应954名受者及990名受者（图1）。

经过匹配的两组供者基线情况基本一致（表1）

两组受者情况相比透析组年龄较大、小组反应性抗体超过80%的比例较低、接受过移植的比例较高、接受皮质类固醇的比例较高、冷缺血时间更长（表2）。

与未接受透析的捐献者的肾移植相比，捐献前接受过透析的捐献者的肾移植与更高的DGF风险相关；在中位随访34.1个月后，捐献前接受过透析的肾脏受捐者与未接受透析的肾脏受捐者发生全因移植肾功能衰竭、死亡删失的移植肾功能衰竭、死亡的风险相似（图3、图4）。

结果解读

临床及研究现状 鉴于器官的严重短缺以及潜在捐献者弃肾率的增加，人们对使用不理想的捐献者肾脏越来越感兴趣。之前的研究表明，与接受无AKI供者的肾脏的受者相比，接受有AKI的死亡供者的肾脏的受者发生DGF的风险约高1.5~3倍。在一个由死亡供者及其肾移植受者组成的前瞻性队列中，DGF的风险随着AKI严重程度的增加而增加。在本研究中，当捐献者因AKI而接受透析时，发生DGF的风险大约高出6倍。尽管发生DGF的风险较高，但捐献前接受透析的捐献者的肾脏受者的移植肾功能较长，与未接受透析的捐献者的肾脏移植肾功能相当。该发现与一些队列研究结果一致。然而，英国的一项研究表明，与供者没有发生AKI的肾移植受者相比，供者发生过3期AKI的肾脏受者1年后的肾功能稍差。英国的肾脏总体接受率（90%）高于美国（75%），这表明需要进一步研究以明确肾脏修复能力欠佳的一小部分供者。

谨慎选择移植受者 DGF是一个重要的结果，因为它与费用增加、住院时间延长和不良预后有关。考虑生前透析过的供者的肾移植后DGF发生率很高，因此应考虑将这些捐献者的肾脏用于健康状况可以耐受的受者，因为如果发生DGF，受者需要耐受移植后反复的血液透析治疗。

谨慎确认供者肾脏可用性 如果可以在捐献者表格中以单独字段记录标准化的捐献者透析信息，包括原因、方式和持续时间，可能有助于更好地做出临床决策，并适当考虑改善可用肾脏的移植利用。如果器官获取组织和移植中心谨慎地扩大其提供透析的门槛，以稳定有严重AKI的捐献者，并且需要谨慎地纳入目前认为不符合条件的捐献者，那么可能会有更多的肾脏可供使用。未来的研究应调查从接受过透析的已故捐献者处获取和接受肾脏的比例较高是否与患者等待时间缩短和治疗效果改善有关。

局限性 首先，这项回顾性研究存在混杂因素和选择偏差，更年轻、更健康的捐献者即使正在接受透析治疗，其肾脏也更有可能被器官获取组织获取并被移植中心接受。其次，接受透析的捐献者人数相对较少，尤其是那些被确认为黑人的捐献者。第三，由于缺乏有关捐献者人口统计学特征的具体信息，如种族、受者的合并症以及OPTN注册表中免疫抑制随时间推移而发生的变化，因此这项研究受到了限制。

研究意义

本研究通过美国的移植数据库，对近年来移植肾选择的改变是否影响肾移植后的短期及长期结局进行了回顾性的探索。结果表明与接受未进行透析的已故捐献者肾脏的受者相比，接受在捐献前进行过透析的已故捐献者肾脏的受者发生移植功能延迟的几率更高，但在长期随访中，移植失败或死亡的发生率没有差异。这从临床需求出发，使用真实数据探索，或可为前瞻性研究的开展提供一个思路。

编译：付一凡

（华西医院麻醉手术中心主治医师）

主编简介

朱涛教授

四川大学华西医院麻醉手术中心主任

◆医学博士，主任医师，博士生导师

◆加拿大多伦多大学多伦多总医院和新加坡中央医院访问学者

◆现为四川大学华西医院麻醉手术中心主任，承担临床医学院五年制本科和八年制医学专业学生的麻醉和复苏、休克、麻醉药理等的教学；《中华医学》、《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》等的通讯编委，《麻醉设备学》副主编，麻醉学专科医师规范化培训教程《麻醉学基础》副主编

◆中国医师协会麻醉学分会常委

◆四川省医师协会麻醉学医师分会会长以及前任中华麻醉学会的青年会副主任委员

◆四川省第一批学术和技术带头人

◆承担国家重点研发计划项目1项（2018年-2022年，总经费2361万元），获得3项国家自然科学基金项目，以第一作者或通讯作者发表学术论文九十余篇。获得国家科技进步奖二等奖1项、四川省科技进步二等奖1项、成都市科技进步二等奖1项。

编辑：姜雯乐

审校：陈小星

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