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来源｜中国中医药报
文｜北京四惠中医医院 王路飞
刘鲁明系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医、复旦大学附属肿瘤医院主任医师，从事中医临床、科研工作50余载，经验丰富，见解独到。笔者有幸跟师学习，现将其以清胰化积方为主方，多法并用治疗胰腺癌的临床经验总结如下。
中医认为胰腺癌的主要病因病机为外邪入侵、七情内伤、饮食不节导致气机不畅、湿浊内生、湿热蕴结，而发为本病。胰腺癌的病位在上腹部，如病邪蕴结于胰腺，则致上腹部胃肠气机郁滞不畅，可见腹胀、呃逆、呕吐、纳呆等症状，脾胃受损则受纳、运化失常，水谷精微不化，气血生化乏源，可致消瘦倦怠、不思饮食等；中焦气机不畅，运化失司，水湿困滞，郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，湿热熏蒸肝胆，可致身、目、小便俱黄；气滞、痰湿、瘀毒交阻，腑气或经脉不通可致上腹或腰背疼痛，气滞血瘀或痰瘀搏结于腹部，则可见腹部包块。
刘鲁明认为，胰腺癌发病之根本原因在于机体正气虚衰，痰湿热毒内阻，致气滞血瘀，脾、胃、肝、胆功能失调。临床可见热毒蕴结、肝胆湿热、脾虚湿阻、肝郁蕴热、肝阴亏损、气血两虚等证型。临床所见胰腺癌患者，往往已处于疾病晚期，经手术、化疗、放疗等手段治疗均效果不明显，且正气已耗伤。《素问·通评虚实论》言：“邪气盛则实,精气夺则虚。”胰腺癌虽由湿、热、毒邪为患，但该病晚期正邪双方激烈斗争已久，手术、化疗与放疗损耗正气，加之患者对疾病的过度惊慌、恐惧，往往“悲则气消”“恐则气下”，会出现实中夹虚之状，常表现为发热势弱、短气乏力、口渴咽干、唇齿干燥等气阴两亏之证，故在治疗中当辨别虚实，适时施治。
根据上述认识，胰腺癌为湿热蕴结所致，因此清热化湿法应作为胰腺癌的基本治法。经过50余载的临床实践，刘鲁明针对胰腺癌的病因病机拟定了基本方——清胰化积方，根据不同证型的胰腺癌患者进行随症加减，同时联合运用中医外治法、高强度聚焦超声、化疗、康复训练、营养膳食、心理疏导、中医导引功法等，以最大程度地发挥清热解毒、化湿散结之功效，使热毒湿之邪得除，邪去则正安。他指出，胰腺癌患者往往病因病机复杂、病程也多变，因此所处病情阶段不同，治疗策略、中药配伍也就大不相同。
清宣郁热，健脾消痞
“热得湿而愈炽”（《温热经纬》），故首当清宣郁热。《素问玄机原病式·热类》言：“夫辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也……是故善用之者，须加寒药，不热，则恐热甚发黄，惊狂或出矣。”刘鲁明主张寒温并用以解散郁结。清胰化积方中，以辛甘之天南星、白蔻仁，配伍辛寒之半枝莲，清宣郁热；白花蛇舌草、绞股蓝味寒，佐助半枝莲清消郁热。胰腺癌患者常因热郁中焦、脾胃运化不畅，引发纳差、腹胀不适等症状，此时可加入焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子，使中焦得行、郁热得散，则痞满自消。
清热利湿，疏泄少阳
“湿得热而愈横”（《温热经纬》）。湿邪性重着、黏滞、趋下，易阻滞气机，损伤阳气，伤人体下部，症见大便黏腻不爽、渴不欲饮、腹满。湿邪困脾，气机不畅，壅塞肝胆，久郁化热，疏泄失常，胆汁泛溢而发，可见目黄、身黄、小便黄。方中白花蛇舌草、半枝莲苦寒，善清下焦湿热；白蔻仁甘温和中，以防苦寒伤胃，清热、温阳、燥湿共施，使湿去热消。同时临证加茵陈蒿、黄芩、青蒿之类清疏少阳，泻热导滞，破结行瘀，行推陈致新之能而黄退。
清热解毒，通腑泄热
湿热久而毒聚，必兼里热证。《素问》提出“小热之气，凉以和之，大热之气，寒以取之”，故成毒之后治必以清热解毒为主，配以通腑泄热，方可热散毒解。刘鲁明认为，湿毒、热毒及湿热毒邪互结是胰腺癌发病病机的关键，故临证使用大剂量具有清热解毒、祛湿作用的半枝莲，以达清热解毒之功，佐加干蟾皮、蜂房、壁虎、山慈菇、浙贝母消热毒所成痞块。同时，胰腺当归属于三焦经，治六腑病当以通为主，结合邪去当有出路，临证散毒辅以通下之法，加大黄、虎杖、蒲公英通泄里热，使湿热毒邪随大便而去，从而里气通和，缓其急结，进而尚可急下存阴，使阴津得以保存。
清热和胃，益气生津
《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”晚期胰腺癌湿热毒聚，常见里热伤阴，加之攻邪之药久之必损素体，故攻邪之时主张辅以养阴退热，以生地黄、沙参、石斛、芦根、五味子滋阴敛阴，涵养君相二火，使祛邪而不伤正。
中医学是一门重视经验积累、实践性强的医学，需通过不断地临证反馈来校正动态变化情况下辨证和治疗的误差，确保始终以整体观念和辨证论治相统一的治疗原则。故在胰腺癌治疗中，刘鲁明强调临证病机为先、辨证论治、以人为本的个体化治疗。他坚持以中医认识论作为指导思想，将西医技术方法纳入中医体系，为患者制定整合医疗方案。且刘鲁明认为，晚期治疗胰腺癌要时刻注意胰腺癌的发生、发展与转归受多方面因素的影响，确定整体治疗思路后，当依时令气候、地理环境、体质强弱、年龄大小等制定相适宜的治疗方法，方能取得预期的治疗效果。
内服清胰化积方
基本组方：薏苡仁15g，豆蔻10g，蛇六谷15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，绞股蓝30g，山慈菇15g，醋莪术15g，郁金10g，片姜黄10g，土鳖虫10g，茵陈30g，白茅根30g，芦根30g，净山楂30g，干姜15g，大枣15g。在此方的基础上根据不同证型进行加减。方中蛇六谷化痰散积、解毒消肿、行瘀化食为君药；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、利湿消肿、活血止痛，山慈菇清热解毒、化痰散结，郁金、片姜黄活血止痛、行气解郁，醋莪术、土鳖虫行气破血、消积止痛，以上共为臣药；绞股蓝扶助正气、清热解毒、化痰抗癌，薏苡仁利水渗湿、健脾止泻、解毒散结，茵陈清热利湿、利胆退黄，白茅根、芦根清热生津、止呕利尿、凉血止血，以上共为佐药；豆蔻化湿和胃、行气宽中，干姜温中散寒、回阳通脉、温阳化饮，大枣补脾胃、益气血、安心神、和药性，净山楂消食健胃、行气散瘀、化浊降脂，为使药。诸药配伍，共奏清热解毒、化湿散结、止痛抗癌之效，使热毒湿邪得除，邪去正安。
中药贴敷
将药物贴敷于身体某部，通过药物吸收或穴位刺激发挥作用，达到改善症状、调节免疫、控制病灶的目的。对于局部疼痛较为严重者，贴敷药物常选用辛散温通之肉桂、川乌、草乌，芳香走窜之麝香、冰片，化瘀散结之白芥子、生南星、生半夏，破瘀止痛之乳香、没药、穿山甲等，以及攻毒消肿之雄黄、蟾酥等。对于有消化道症状（如恶心、呕吐、腹胀等）的患者，贴敷药物以木香、香附、枳实、厚朴、乌药等健脾理气之品为主。针对胰腺癌出现胸腹水的患者，可用甘遂、芒硝、砂仁等共研细末，取大蒜头捣烂，水调成糊，外敷脐上。
中药泡洗
将中草药与热水混合置于容器内，浸泡身体某部，利用水温对皮肤经络、穴位产生刺激，促使药物透皮吸收，以达到疏通经络、气血，进而改善症状、调节免疫的目的。
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审核｜厉秀昀 李娜
