三焦决渎失职，致水湿停滞外溢为汗，在临床中常见。余在指导学术继承人的临床中，临证一典型病例，以通利三焦而达汗止。
病员彭某，男，56岁，农村干部，2004年2月20日门诊。
主诉：自汗恶风、神倦身重咳嗽。
病史：一周前酒后头闷齿痛，服菊花茶调散加蜂房、牛膝、僵蚕，未愈。三天前自汗恶寒、头重项强，服九味羌活汤加粉葛、荆芥、藁本，病加重。素喜饮酒，20年前曾患湿阻自汗证，卧床不起经我治愈，故来叩诊。
中医四诊：自汗量多、汗出畏风寒、用厚衣裹头，神倦乏力头身闷重，项微强；咳嗽痰多质清稀；纳差乏味腹胀，小便量少色黄，大便正常；体胖，舌质淡舌体胖，苔白厚腻润滑，脉濡，尺脉沉弱。
诊断：汗证。辩证:阳虚湿困，外溢为汗。
治则：调三焦气化，温阳利水化痰。
方药：小青龙汤、二术二陈汤、真武汤三方合用加黄芪、黑故子。干姜9g，桂枝9g，麻黄9g，白芍12g，北辛3g，法夏12g，五味子9g，二术各12g，陈皮12g，茯苓12g，厚朴12g，黄芪30g，黑故子30g，甘草6g，生姜12g，附片12g(先熬)。
煎服法：每日一剂，先熬附片、生姜1小时，余药用温水浸泡半小时再煎熬。煮沸后熬20分钟倒出，每剂共熬3次，混匀分3次温服。
二诊，2月23日。述：汗止，诸症均减，仅神倦乏力，苔白润脉缓。改以黄芪健中汤合胃苓汤加黑故子、法夏调治。
按：从患者年龄体质嗜好及舌脉症综合辩证，其病是因肺脾肾阳虚、三焦气化失调、决渎失职、水湿内聚，因酒后加重，不是因外感。其汗出恶风寒是阳为湿遏，时逢早春天冷故厚衣裹头；头身闷重项微强乃湿阻清阳不升；咳嗽痰多清稀为阳虚水饮停肺；纳差腹胀为湿困中焦；小便不利、体胖、舌淡而胖苔滑腻、脉濡尺脉沉弱，为肾阳虚水泛。治疗中，法三仁汤之理，三焦同治。小青龙汤温肺祛痰逐饮治上焦；二术二陈汤合姜附桂温中醒脾、燥湿化痰而治中焦；真武汤加黑故子温肾利水而治下焦；重用黄芪既固表止汗，又益气利水。三方合用，达三脏并治、通利三焦，疗效满意。临床中，对汗证麻桂合用应审病机，表虚之汗不能合用，而水湿内滞、外溢肌表之汗，麻桂合用不是发汗，而是温阳化气通络行水。对阳虚湿重之汗，只有姜桂麻辛附等辛热药与燥湿利湿药合用，水湿才能祛，虚汗才能止，但应中病即止。对体虚湿阻证最忌发汗伤阳、误下伤阴、滋补生湿，此例足以证之。
郑重申明：本病案分享内容仅供临床医生借鉴学习。由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的方药和剂量。读者如有类似病情，建议前往正规医院诊治，以免贻误病情。
重庆中医药学院附属九龙坡医院 朱长林/文
编排：黎昕
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