雇主责任险保险金的赔付应当符合损失补偿原则

职场   2024-12-23 22:12   江苏  







苏州普丰纤维制品有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司
财产保险合同纠纷一案

——雇主责任险保险金的赔付应当符合损失补偿原则


案件索引


一审:苏州太仓市人民法院(2014)太商初字第01177号
二审:苏州市中级人民法院(2015)苏中商终字第00601号
再审:江苏省高级人民法院(2016)苏民再259号

裁判要旨


雇主责任险属于财产保险,为防止不当得利的道德风险,应当适用损失补偿原则进行赔付。尽管普丰公司根据其投保的雇主责任保险合同的约定所计算的金额为189600元,但却不能根据此金额向太平洋财险太仓公司主张赔付,而只能根据其实际支付的126206.57元向太平洋财险太仓公司主张赔付。

基本案情


2013年6月20日,普丰公司为包括唐飞在内的多名雇员向太平洋财险太仓公司投保雇主责任险,保险期间自2013年6月21日零时起至2014年6月20日二十四时止。保险条款第三条(保险责任)约定在保险期间内,被保险人的工作人员在境内因下列情形导致伤残或者死亡,依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本合同约定赔偿:(一)在工作时间和工作场所,因工作原因受到事故伤害;…(十)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第七条(责任免除)约定除本合同列明的赔偿项目外,其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用,保险人不负责赔偿。第二十七条(赔偿处理)约定:在确定被保险人对其职员的经济赔

偿责任后,对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金,保险人按照以下约定赔偿:…(二)伤残赔偿金--永久丧失部分工作能力的,最高赔偿额度按照受伤部位以及程度,参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。(三)误工费用--最高赔偿额度按保单约定办理,暂时丧失工作能力超过五天的,在此期间,经过医生证明,按被雇人员的工资给付赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。(四)医疗费用--最高赔偿额度按照保单规定办理。(五)如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额,保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。第二十八条(赔偿处理)约定在保险期间,保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。第三十条(赔偿处理)约定:发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。第三十一条(赔偿处理)约定:属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。

保单明细表中载明:雇主责任中死亡/伤残赔偿责任每人限额30万元;并特别约定:(一)关于赔偿责任范围及最高赔偿限额--(2)伤残赔偿金30万元,(4)误工费用每人每天最高80元,最多赔付180天;(5)约定工伤医疗总费用3万元,符合医保的药90%赔付。以上第2-5项最高不超过总限额30万元。(二)十级按照10%赔付,九级20%,八级30%,以此类推。
2013年10月23日,唐飞在工作中所发生的机械伤害事故中受伤,经太仓市第一人民医院当天诊断为右上肢外伤。2014年3月5日,太仓市人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》认定唐飞受到的伤害为工伤。2014年4月22日,苏州市劳动能力鉴定委员会出具《苏州市劳动能力鉴定结论通知》,核准唐飞伤残等级六级。2014年6月4日,太仓市医疗保险基金结算中心,支付唐飞职工工伤保险待遇相关款项三笔,结算方式为单位代发,包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性工伤医疗补助金302871.74元;医保范围内医疗费加伙食费合34792.35元。

事故发生后,普丰公司共计向唐飞支付509969.87元,其中包括因唐飞享有职工工伤保险待遇而由太仓市医疗保险基金结算中心以单位代发的方式向普丰公司账户汇入的工伤保险相关待遇款项合计383763.29元。根据雇主责任险保险合同的约定太平洋财险太仓公司应承担的保险赔偿金为189600元,普丰公司遂向太平洋财险太仓公司索赔,太平洋财险太仓公司认为普丰公司实际向唐飞赔付的金额为126206.57元(509969.87元—383763.29元=126206.57元),应当按照普丰公司实际赔付的金额支付保险金,协商不成,普丰公司向苏州太仓市人民法院提起诉讼。

法院裁判


苏州太仓市人民法院作出(2014)太商初字第01177号民事判决:太平洋财险太仓公司给付普丰公司保险金189600元。


宣判后,太平洋财险太仓公司不服,提起上诉,苏州市中级人民法院经审理认为,案涉雇主责任险保险合同中并未明确约定太平洋财险太仓公司的赔偿责任系需要扣除与本案保险性质不同的员工工伤保险部分的赔偿,太平洋财险太仓公司主张其赔偿责任需扣除相关的工伤保险赔偿金额没有事实和法律依据,作出(2015)苏中商终字第00601号民事判决:驳回上诉,维持原判。


太平洋财险太仓公司不服,申请再审,江苏省高级人民法院经审理认为,普丰公司实际承担的赔偿额为126206.57元,如按189600元赔付,无形中普丰公司将获得差额利益,此不符合雇主责任保险制度对被保险人的损失进行填补的制度本意,作出(2016)苏民再259号民事判决:撤销一、二审判决,太平洋财险太仓公司给付普丰公司保险金126206.57元。











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