普瑞巴林联合氨酚曲马多对肺结节穿刺定位术患者急性疼痛的影响

1徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2南通大学第二附属医院麻醉科，南通 226000；3南通市第一人民医院麻醉科，南通 226000；4徐州医科大学附属医院麻醉科，徐州 221002；5徐州医科大学江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室，徐州 221004

中国临床试验注册中心，ChiCTR2300070092

【论著】

本研究旨在探索普瑞巴林和氨酚曲马多在肺结节穿刺定位时的镇痛效果及其最佳应用方案，以期获得最佳镇痛疗效和最少的镇痛相关不良反应，并明确两者之间是否存在交互作用。

1.1　一般资料

本研究选择拟行电视辅助胸腔镜手术（VATS）且术前拟应用乳腺定位针行CT引导下肺结节穿刺定位术的患者120例。纳入标准：年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级，签署知情同意书。排除标准：对普瑞巴林与氨酚曲马多过敏，有胸部慢性疼痛病史，近期服用5‑羟色胺类药物（如选择性5‑羟色胺再吸收抑制剂等），近期规律服用其他镇痛药物，体重指数（BMI）≥30 kg/m2，无法正常交流（听力障碍、语言理解障碍、精神疾病等），合并严重神经或精神性疾病，术前并存严重的心脑血管疾病以及肝肾功能异常，患有严重呼吸道病变、有明显呼吸抑制，既往行肺部手术史，研究者认为不宜参加此试验。剔除标准：试验过程中主动要求退出试验，定位困难或失败，定位过程中出现感染、出血、气胸等并发症，定位后出现严重血流动力学紊乱或其他危及生命的并发症。

1.2　研究分组

本研究采用2×2析因试验设计，2个因素为普瑞巴林和氨酚曲马多，每个因素各有2个水平，分别是服用和不服用。因素和水平全面组合后，共计4组，分别是对照组（C组）、普瑞巴林复合安慰剂组（PC组）、氨酚曲马多复合安慰剂组（AC组）、普瑞巴林复合氨酚曲马多组（PA组）。采用随机数字表法将患者分配到各组，每组30例。分析普瑞巴林的主效应时，患者分为普瑞巴林组与非普瑞巴林组。分析氨酚曲马多的主效应时，患者分为氨酚曲马多组与非氨酚曲马多组。

1.3　治疗方法

干预措施：所有患者定位前1 h于病房内口服相应药物，C组患者口服安慰剂2粒（分别与普瑞巴林及氨酚曲马多形状相似的安慰剂）；PC组患者口服普瑞巴林1粒（75 mg）以及安慰剂1粒；AC组患者口服氨酚曲马多1粒以及安慰剂1粒；PA组患者口服普瑞巴林1粒以及氨酚曲马多1粒。

患者进入CT室后常规监测收缩压、舒张压、心率和脉搏血氧饱和度，在局部麻醉下行CT引导下肺结节穿刺定位术。对患者行胸部CT扫描后，确定肺结节位置，摆好合适体位。使用胶布将钢丝贴在患者胸壁进行扫描以辅助定位，从而确定最佳穿刺点及穿刺路径。消毒铺巾后，使用2%利多卡因3 ml对穿刺部位进行局部麻醉，操作时避免针尖刺破胸膜。然后取乳腺定位针穿刺至肺结节附近，再次行CT扫描，确定定位针与肺结节的相对位置（一般在半径5 mm内）。撤出套管针并释放金属丝钩端。最后再次行CT扫描，确认带钩金属丝是否固定在肺结节周围，同时判断患者是否出现气胸等并发症。操作结束后，将裸露在外的金属丝用无菌剪刀截断并用无菌纱布覆盖固定。

穿刺定位完成后立即于CT室内评估患者的数字分级评分法（NRS）评分，并监测患者的生命体征。然后将患者转出CT室进入术前等待区。若定位完成后患者的NRS评分≥4分或患者在等待VATS期间主动要求镇痛，则予以肌内注射盐酸布桂嗪注射液100 mg补救镇痛。

1.4　观察指标

①一般资料（性别、年龄、BMI、 收缩压、舒张压、心率、脉搏血氧饱和度、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、心律失常、ASA分级及受教育水平）。② 穿刺定位相关资料（时间、次数、深度、穿刺部位及胸壁具体位置）。③ 主要指标：NRS评分。④ 次要指标：定位后即刻收缩压、定位后即刻舒张压、定位后即刻心率、定位后即刻脉搏血氧饱和度、中重度疼痛（NRS评分≥4分）的发生率、 镇痛补救比例、药物不良反应发生率（包括头痛头晕、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、口干及过敏）以及患者的满意度（采用Likert 5级评分法：5分，非常满意；4分，满意；3分，一般；2分，不满意；1分，非常不满意）。⑤ 普瑞巴林与氨酚曲马多之间是否存在交互作用（若存在交互作用，则分析普瑞巴林和氨酚曲马多各自的单独效应；若不存在交互作用，则分析普瑞巴林和氨酚曲马多各自的主效应，即单独效应的平均值）。⑥ 定位前后收缩压差值、定位前后舒张压差值以及定位前后心率差值。

本研究纳入患者120例。PC组1例患者因定位后出现气胸被剔除；PA组1例患者因定位后出现胸膜反应被剔除。最终分析了118例患者的数据。

2.1　C组、PC组、AC组和PA组患者一般资料和穿刺定位相关资料比较

4组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。4组患者穿刺定位相关资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表2）。

2.2　普瑞巴林组与氨酚曲马多组的NRS评分

经过两因素两水平方差分析，普瑞巴林的主效应显著（F=33.58，P<0.001），氨酚曲马多的主效应显著（F=56.97，P<0.001），而普瑞巴林与氨酚曲马多之间交互作用不显著（F=0.10，P=0.752）。与非普瑞巴林组比较，普瑞巴林组患者NRS评分较低（P<0.05）。与非氨酚曲马多组比较，氨酚曲马多组患者NRS评分较低（P<0.05），见表3。

2.3　普瑞巴林组和氨酚曲马多组的次要指标

与非普瑞巴林组比较，普瑞巴林组患者定位后即刻收缩压、定位后即刻舒张压、定位后即刻心率、中重度疼痛发生率、镇痛补救比例均较低（均P<0.05），定位后即刻脉搏血氧饱和度及非常满意的人数均较高（均P<0.05），而药物不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。与非氨酚曲马多组比较，氨酚曲马多组患者定位后即刻收缩压、定位后即刻舒张压、定位后即刻心率、中重度疼痛发生率、镇痛补救比例均较低（均P<0.05），定位后即刻脉搏血氧饱和度及非常满意的人数均较高（均P<0.05），而药物不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4　C组、PC组、AC组和PA组患者主要指标和次要指标比较

与C组、PC组和AC组比较，PA组患者NRS评分均较低（均P<0.05）。与C组比较，PC组和AC组患者NRS评分均较低（均P<0.05），但PC组和AC组患者NRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。与C组比较，PA组患者定位后即刻收缩压、定位后即刻舒张压、定位后即刻心率、中重度疼痛发生率、镇痛补救比例均较低，而定位后即刻脉搏血氧饱和度以及非常满意的人数均较高（均P<0.05）。与C组比较，AC组患者中重度疼痛发生率较低（P<0.05），而非常满意的人数较高（P<0.05）。4组患者药物不良反应发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

2.5　C组、PC组、AC组和PA组患者定位前后收缩压差值、舒张压差值和心率差值的比较

与C组、PC组和AC组比较，PA组患者定位前后收缩压差值、定位前后舒张压差值和定位前后心率差值均较低（均P<0.05）。与C组比较，PC组和AC组患者定位前后收缩压差值、定位前后舒张压差值和定位前后心率差值均较低（均P<0.05），但PC组和AC组患者之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

本研究中C组患者定位后的NRS评分高达（4.4±1.5）分，中重度疼痛发生率约为56.67%，与上述研究结果相符。尽管以往鲜有文献探讨CT引导下肺结节穿刺定位术后急性疼痛的处理措施，但这一问题亟须关注与解决。

本研究中PC组患者单次口服75 mg普瑞巴林后NRS评分低于C组。此外，PC组定位前后收缩压差值、定位前后舒张压差值和定位前后心率差值明显低于C组，说明普瑞巴林减轻了定位前后的血流动力学波动，这主要归因于普瑞巴林的镇痛作用。

本研究显示，与C组比较，AC组NRS评分、定位前后收缩压差值、定位前后舒张压差值和定位前后心率差值降低。分析氨酚曲马多的镇痛机制为曲马多的阿片样镇痛作用和对去甲肾上腺素和5‑羟色胺的再摄取抑制作用，以及对乙酰氨基酚通过抑制中枢前列腺素的合成发挥镇痛作用。

本研究中普瑞巴林和氨酚曲马多在改善患者NRS评分方面，交互作用不显著；分析原因为普瑞巴林和氨酚曲马多的主要作用机制不同，这可能是两者联合用药无相互协同或相互拮抗的原因。本研究中PA组的NRS评分、定位前后收缩压差值、定位前后舒张压差值和定位前后心率差值显著低于C组、PC组和AC组，且PA组的镇痛补救比例显著低于C组，这表明二者联合用药较单一用药镇痛效果更好，定位前后的血流动力学波动更为平稳；分析原因为普瑞巴林和氨酚曲马多虽然不存在协同或拮抗作用，但二者的效应具有可加性，可通过不同的作用机制和作用靶点增强镇痛效果。尽管本研究中采用了普瑞巴林和氨酚曲马多联合用药，但C组、PC组、AC组、PA组患者药物不良反应发生率差异无统计学意义，这可能与本研究中药物服用的剂量较小有关。

本研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，探索普瑞巴林与氨酚曲马多对肺结节穿刺定位术患者的镇痛效应。本研究存在如下局限性：首先，这是一项单中心的研究，需要进一步多中心、大样本的研究进行验证；其次，只评估了患者定位后即刻的NRS评分，而疼痛强度及利多卡因的作用可能会随着时间的推移而变化，应多纳入一些时间点评估穿刺点的疼痛；最后，未评估患者的疼痛性质，需进一步完善试验设计。

如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（www.gjmzyfs.com），在“期刊浏览”栏目中免费实时下载全文。

国际麻醉学与复苏杂志

长按二维码

一键关注