全体作者：初红霞，苘乾峰
作者单位：威海市中心医院
引用本文：初红霞,苘乾峰.玻璃异物致椎动脉断裂并发颅内感染患者1例护理[J].基层医学论坛,2024,28(03):23-25+97.
摘要：
总结1例玻璃异物致椎动脉断裂并发颅内感染患者的观察与护理。明确护理要点，参与术前讨论，了解手术方案，做好充分术前准备，制定预见性护理方案，严密观察，提供个性化的护理方案，做好体位管理，营养支持，康复指导，经过精心的治疗与护理，患者康复出院。
关键词：玻璃异物；椎体动脉断裂；颅内感染
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椎管内异物可引起疼痛、神经根病或脊髓损伤，引起颅内感染和椎动脉破裂的报道很少。威海市中心医院收治1位患者，玻璃碎片植入颈椎管和椎间孔内，引起高热和昏迷，继发颅内感染。经过医护人员治疗与护理，患者恢复良好出院，获得满意的护理效果，具体报告如下。
1 病历资料
患者，女性，72岁，因“不慎摔倒，被玻璃刺伤颈部及左上肢2h”于2019年4月11日入院。患者既往有高血压、脑出血病史，左侧肢体瘫痪5年。甲状腺外科医生对患者进行紧急清创，发现伤口已到达颈椎前筋膜，但没有发现异物。术后早期患者恢复良好。
2019年4月18日，患者出现体温升高、嗜睡、神志淡漠、呼之不言语、血氧饱和度90%的情况，急请相关科室会诊。动脉血气分析结果总体正常，无低氧血症或二氧化碳积聚。CT检查未发现新鲜脑出血或脑梗死，但发现C5的颈椎管（见图1）和左侧椎间孔内有异物（见图2）。CT血管造影显示，椎间孔内有异物刺穿左侧椎动脉（见图3）。
腰椎穿刺显示脑脊液（cerebro-spinalfluid，CSF）为混浊血性，脑脊液生化检查显示血糖为1.57mmol/L，低于正常值下限。血常规结果显示，白细胞计数为22.26×109/L，中性粒细胞百分率为93.7%，C-反应蛋白为273.4mg/L，降钙素原6.165ng/mL，证实为颈椎管及椎间孔异物引起的颅内感染。取患者血液和脑脊液进行细菌培养，结果显示无细菌生长。
2019年4月20日行全身麻醉手术，术中见硬膜囊破裂，有淡黄色脑脊液流出，取出约0.5cm三角形玻璃碎片（见图4），碎片取出后见脊髓损伤，行左侧C5和C6椎板切除术，取出神经管内长约0.5cm的四角形玻璃碎片（见图4），术中诊断颈椎椎管内异物并脊髓损伤，左侧椎动脉损伤，左侧5横突孔骨折，给予颈后路5、6左侧半椎板切除，椎管探查、椎管和神经管内异物取出，椎动脉探查填塞、钛网内固定术（见图5）。术后患者逐渐恢复意识，感染得到了控制，体温恢复正常。10个月后随访，患者恢复良好。
2 护理
2.1 术前讨论
护士长及责任护士全程参与术前病例讨论，了解手术方案及手术后可能出现的并发症，做好预见性护理方案。
2.2 心理护理
由于患者年龄较大，手术难度大，风险高，活动受限及担心治疗效果，患者及其家属心理压力大。因此，护士全面评估患者及其家属的需求，做好全方位的护理。围术期护士全程耐心倾听、细心观察，给予温馨体贴的支持和鼓励，取得患者及其家属的信任，调动患者及其家属的主观能动性，消除顾虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
2.3 睡眠护理
我国约有半数成年人曾出现过不同程度的睡眠障碍，而住院及围术期患者普遍存在睡眠紊乱的情况。术前睡眠紊乱可能导致患者围术期精神紧张、血流动力学波动，从而影响麻醉及手术效果，甚至预后不良。护士术前、术后充分评估患者的睡眠情况，通过对患者的睡眠环境、睡眠心理进行干预，提供促进睡眠的饮食及物理方法—耳穴压豆、药物泡脚等，必要时遵医嘱应用药物，保证患者睡眠良好，提高对手术的耐受力。
2.4 体位护理
由于玻璃刺破硬膜囊，为减小术后肢体对硬膜囊的压力，护士应及时与患者及其家属沟通好，告知调整体位的目的，提高患者依从性。协助患者取头高足低位（10。～30。），颈部制动，颈部两侧各用2kg绿豆袋固定，将毛巾卷置于颈下，枕部垫双层毛巾，每2h更换1次，防止枕部皮肤压力性损伤。
待患者生命体征平稳后，每2~3h协助翻身拍背，缓慢进行，翻身时保持头、颈、肩部在一条轴线。创口愈合前禁止患者下床，拔出引流管后使用颈托固定，颈托内置小毛巾，增加舒适度。患者左侧肢体瘫痪，需保持患肢的功能位，使用软垫将左下肢抬高15。～30。，同时翻身后注意两侧肢体间垫软枕，防止长期卧床导致骨隆突处皮肤发生压力性损伤。
2.5 病情观察
严密监测患者生命体征及神志的变化，注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等变化，结合血氧饱和度情况，确定给氧浓度、流量和时间，使血氧饱和度维持在90%以上，必要时进行动脉血气分析，及时发现患者缺氧的情况。
术后24h内严密观察肢体运动及感觉变化情况，注意与术前相对比，了解有无血肿压迫脊髓，一旦出现应及时通知医生处理。严密观察患者有无头痛、眩晕、恶心、呕吐等脑脊液漏症状及颅内感染改善情况。
2.6 伤口引流护理
术后观察刀口敷料处的渗出情况，保持引流管通畅，将引流管妥善固定于床边，引流管不可横跨床档，不可高于引流口处，防止扭曲、脱落，挤压引流管时自上而下按，保持有效引流，记录引流液色、质量，正常引流液为暗红色血性液，一般引流量24h不超过300mL。
引流量＞100mL/h或者呈血性，持续3h，提示有活动性出血的可能，立即联系医生处理。若引流出淡红色液体进行性增多且颜色变浅或转清，或切口纱布被浅红色或无色液体浸透者，或引流液出现分层，考虑脑脊液漏。此时将引流管负压解除，及时通知医生。若无异常，一般术后48～72h引流液明显减少即可拔除引流管，拔管时注意严格执行无菌操作，拔管后继续观察刀口敷料渗出情况，做好记录。
2.7 疼痛护理
手术后应用视觉模拟评分（visualanalogusscale，VAS）法对患者疼痛感及疼痛耐受性进行评估，每日至少1次，并结合患者病情行动态评估。对患者做好疼痛相关宣教，让患者了解疼痛产生的原因，消除患者焦虑、抑郁情绪。同时对患者进行有效的体位干预，协助患者保持特定舒适的体位，减轻术后不适感。
鼓励患者家属多与患者交流，分散患者注意力，从而减轻患者术后疼痛感。术后常规给予患者应用自控镇痛泵（patientcontrolledanalgesia，PCA），告知患者PCA使用目的、方法及安全性，增强患者使用信心。同时对患者家属进行PCA健康宣教，指导家属观察患者使用PCA过程中有可能出现的不良反应，如有异常，及时告知医护人员。
2.8 特殊用药护理
术后应用低分子肝素，预防深静脉血栓的发生。掌握正确的注射方法，合理选择注射部位。研究发现低分子肝素皮下注射时于腹部皮肤皱褶最高点垂直进针，捏起皮肤可有效分离皮下组织与肌层，避免刺激筋膜产生明显疼痛，捏起皮肤不仅易定位进针位置，保证进针深度，还可以增加皮下间隙，不易破坏松弛的小血管，并可促进药物吸收，使其在脂肪中均匀弥散，避免药物误入肌层，减少皮下出血的情况发生，减轻皮下出血的程度。
注射时应观察患者腹部皮肤是否出现瘀斑、注射部位有无出血、口腔牙龈有无出血等。观察术后切口有无皮下瘀血或渗血。定时对患者的凝血功能进行检测，做好出血的风险评估。
2.9 营养支持
嘱患者进食高蛋白、高热量、多维生素、易消化的低脂、低盐且富含纤维素的食物，少量多餐，促进切口愈合和骨质融合，增强抵抗力，促进胃肠道的蠕动，保持大便通畅，勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂。同时注意保暖，防止受凉引起咳嗽、打喷嚏。定期复查电解质水平，观察有无电解质紊乱。
2.10 功能锻炼
针对患者病情及早进行各部位的功能锻炼，预防长期卧床引起的并发症。麻醉效果消失后开始指导患者进行双手的握、捏动作练习，双上肢屈伸练习及双下肢踝泵、股四头肌的运动，以患者主动锻炼为主，对于不能主动锻炼的动作，采取被动锻炼，制定针对性个人功能锻炼的计划表，遵循循序渐进的原则。
引导患者进行呼吸功能锻炼，指导深呼吸和吹气球，每天至少机械辅助叩背2次。注意左侧肢体的保暖，预防寒冷刺激造成静脉痉挛导致血液出现淤积。应用动静脉气压泵，30min/次，1～2次/d，开展多方面的功能锻炼，能够有效降低血液的黏滞度，促进血液循环，进而预防深静脉血栓的形成和长期卧床引起的废用性肌萎缩。
2.11 预防再跌
老年人跌倒常由多种危险因素共同作用导致，所以要采取多方面的联合预防措施。进行跌倒的动态风险评估，巡视时加强语言提醒，悬挂高风险标识，告知患者及其家属存在的风险点，让患者和家属观看视频，使患者和家属通过影像加深对跌倒风险、后果的认知。同时现场示范跌倒时应采取的补救措施，将危害减到最小。
2.12 出院指导
指导患者佩戴颈托4～6周，告知患者佩戴颈托的方法。定期复查，讲解出院后康复训练和预防再跌倒的重要性。
3 结果
患者手术后第2天神志转清，但相继出现血象高、低钙、低钠、低蛋白、胸部CT双侧肺炎等不稳定期指标，给予支持疗法的同时监测各项指标，及时对症处理。患者的症状逐步改善，术后14d拆线，颈托保护协助下床活动。出院1、3、6、10个月后随访，患者恢复良好。
4 讨论
椎管内异物临床极少表现为无症状。该例患者左肢瘫痪已有5年，因而影响对神经系统的观察。玻璃异物从颈椎前方经椎间孔进入椎管，CT显示玻璃异物位于颈椎管和椎间孔内，刺穿硬脑膜和椎动脉。
根据经验，该异物可能会导致左侧肢体神经损伤，如损伤水平以下的不同类型的感觉、运动和自主神经功能的丧失。左椎动脉破裂可导致小脑、脑干和初级视皮层缺血，出现眩晕、视力障碍、恶心呕吐、共济失调等症状。
但该患者并未出现这些症状，直到1周后体温升高，进而发现颅内感染。由此说明，护理过程中观察病情要细致，严密监测生命体征变化，不能主观臆断。生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正确掌握生命体征的观察技能与护理是临床护理中极为重要的内容之一。
椎动脉穿透性损伤较罕见，该患者年龄偏大，且出现颅内感染，护理参与全程治疗过程，利用动态影像参与术前、术中的诊疗活动，预见性护理提前采取干预措施，术后对患者进行全面动态评估，细致观察，制定个性化的护理措施，有效康复锻炼，使患者度过病情不平稳期。
患者住院因跌倒所致，据统计，65岁以上老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次，且跌倒人数随着年龄的递增而增加。跌倒会给跌倒者生理、心理及经济上造成巨大的负担，但是人们往往忽视可能跌倒的因素，无法采取有效措施预防跌倒。我国目前面临着人口老龄化的巨大挑战，老年人又是易跌倒的高危人群，跌倒成为国内研究者日益关注的问题。
护理人员作为一线的健康教育普及者、健康教育指导者，应对患者及其家属做好宣教，利用口头陈述、观看视频、发放手册、现场示范等方法让大健康理念深入人心，切实提高患者及其家属的依从性，保障患者康复出院，减少再住院次数。在临床护理工作中护理人员要汇总个案，提升专业内涵，以人为本，提供精准个性化的护理服务，做好延伸服务，提升临床护理质量。
参考文献：略
来源：中西医结合护理案例库
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