名医跟诊体悟
患者王某，男，76岁，大荔人。因反酸、烧心1月余，进食哽噎不顺，进硬质食物后显著加重，于2024年6月14日就诊于我院脾胃科，行电子胃镜检查提示: 贲门-胃底癌；慢性萎缩性胃炎C1。患者随后于陕西省肿瘤医院内科就诊，病理诊断为贲门恶性肿瘤，经化疗后返荔。于2024年9月11日来米氏流派工作室就诊，来诊时症见: 全身乏力，伴有吞咽困难，听力下降等症状，四诊见患者步履蹒跚，面色晦暗，语声低沉，少气懒言。舌暗红，前部苔少、中后部黄腻，脉弦细滑。
西医诊断：贲门-胃底癌
中医诊断：虚劳（气阴两虚，痰瘀内阻）
治则：益气养阴；化痰通络
处方：太子参30g，黄芪15g，当归12g，川芎9g，炒白术15g，地黄15g，白芍15g，茯苓30g，仙鹤草30g，佛手15g，陈皮12g，砂仁12g后下，白花蛇舌草15g，炒六神曲15g，炒麦芽30g。14剂，水煎服。
二诊：2024年9月25日，自诉药后全身乏力、吞咽困难均有所改善，进硬质食物哽噎感减轻，无呃逆，偶有头晕，无恶心、呕吐，眠安，大便调。舌质暗红，满部裂纹，前部苔少，中后部微黄腻，脉弦细。上方加苏梗15g，继服14剂。
三诊：2024年10月23日，患者诉全身乏力、吞咽困难显著改善，食纳可，眠安，偶有头晕，精神状态可。舌暗红，满布裂纹，苔少，脉弦细滑略数。继服上方14剂。
四诊：2024年11月6日，患者自诉纳谷香，全身乏力消失，吞咽困难显著改善，无口干，偶有口苦，眠安，精神体力佳。舌红，苔薄白腻，中有裂纹，脉细滑。 上方继服14剂。
医案讨论：此患者因病情日久，正气亏虚，加之化疗后元气大伤，气阴两虚，气不足无以生津，津不足无以化气，气阴两虚，邪正交争，正气衰退，正不胜邪，故见全身乏力；津液不足，脉道失润，伤阴化燥，血虚失养，故腔道狭窄干涩，进食哽噎不顺。
四诊合参辨证为气阴两虚，痰瘀内阻。治以益气养阴，化痰通络，方以 八珍汤 为主化裁。方中重用太子参、黄芪益气养阴生津；茯苓、炒白术健脾利湿；炒麦芽、六神曲行气消食，健脾和胃；当归、川芎活血通络；地黄、白芍滋阴养血；佛手、陈皮理气健脾，燥湿化痰；砂仁化湿和胃，温中止泻；仙鹤草、白花蛇舌草清解热毒。
全方气阴双补，心肝脾肾同调，益气又养血，养阴不滋腻，扶正为主，兼以祛邪，祛邪不伤正，扶正不留邪。
一诊后在原方基础上加紫苏梗15g以宽中理气。
癌病患者患病后因恐惧紧张常伴随肝郁气滞，在治疗期间辅以心理疏导尤为重要，中医认为肝藏血，主疏泄，故肝气宜散，肝血宜畅，气顺血畅，肝气条达，则瘀阻自通。全方共奏益气养阴，化痰通络之功。
跟诊感悟: 于青年医师而言，跟师诊病不仅仅是开具一张处方那么简单，更重要的是学习老师接诊患者时亲切和善的态度，学老师为患者讲解病情时的耐心细致，学老师斟酌门诊病例时字字珠玑的科学严谨，学老师查体切脉时对患者的关心与爱护，学老师处方后交代调护方案时的仔细详实。
中医注重整体观与辨证论治，看病重在整体观的把握，也重在每一处细节的观察。医者的每一句提问都应当引导着辨证思路，诊后的每一句叮嘱都应当以人为本，切中病机。如此，也才是把握了疾病的根本。看病需要医患协同，只有患者与我们目标一致、密切配合，疾病才有向愈的可能。
善医者，医人医心，最后医病。治病，其实是医患的一场通力合作，任何一方的疑虑、退缩都可能将病情推向终点。所以，对年轻的医生而言，向老师学习，把每一处细节都踏踏实实地做，认真仔细地对待每一位来诊的患者至关重要。
行医者，当立大志，不忘初心，更应多行善事，莫问前程。在每一次的望闻问切中，洞察疾病的本质，在每一次的视触叩听时，消解患者不安的情绪，做一位有温度、有良知、有勇气、敢担当、择善而行、勇敢无畏的合格的医生，动在心、行在体，真诚待人，认真做事，把日常的诊疗工作做好就是在走好脚下的每一步路。
供稿：薛梦媚 外联办 编辑：李琪 责编：马文平 审核：马竹蕊
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