低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（2024）解读

讲者：魏瑞华 教授

单位：天津医科大学眼科医院

2024年3月，我国低浓度阿托品获批上市，成为目前唯一的近视防控的药物。11月，美国Eyenovia公司MicroPine（阿托品局部微量制剂）延缓儿童近视进展效果的III期失败。阿托品防控近视再次陷入争议，其效果究竟如何？

本次，天津医科大学眼科医院魏瑞华教授带我们解读《低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（2024）》，希望能给您一些新的认识和启发：

2022年6月，由中华医学会眼科学分会眼视光学组、中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会牵头组织近百名专家制定的《低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（ 2022 ）》发表，回答了关于低浓度阿托品应用的众多问题，为医生提供了科学、规范的用药指导和依据。

过去两年间，国内国际上又涌现了一批关于低浓度阿托品的高质量论文。同时，今年3月，0.01%阿托品滴眼液获NMPA批准上市，用于延缓近视儿童的近视进展。

因此，相应的专家共识进行了更新，《低浓度阿托品滴眼液在儿童青少年近视防控中的应用专家共识（ 2024）》于今年9月正式权威发布。相较之前，共识（2024）在阿托品有效性、安全性、作用机制、用药管理、使用规范等方面均做了相应调整，接下来详细为您说明：

🔵 延缓近视进展的浓度探索

阿托品滴眼液是目前唯一经循证医学验证能有效延缓近视进展的眼用制剂，其近视控制效果呈现浓度依赖效应，高浓度阿托品滴眼液对近视的控制效果高达60%～96%，但存在严重畏光、近视力下降等不良反应以及停药后反弹效应。为兼顾阿托品滴眼液的有效性和安全性，更适宜浓度的阿托品滴眼液的近视防控效果更加受关注和被研究。包括ATOM研究在内的一系列研究提示：0.01%阿托品滴眼液具有良好的延缓近视进展疗效、不良反应发生率低且为一过性、停药后反弹效应低，同时对近视的控制具有累积效应，可以作为低浓度阿托品滴眼液延缓近视进展的基础浓度。

ATOM2是一项随机、双盲临床研究，旨在比较不同浓度阿托品滴眼液控制近视进展5年的安全性和有效性，共有400名儿童最初按2:2:1随机接受0.5%、0.1%或0.01%阿托品滴眼液，双眼每日一次，治疗24个月 （第一阶段），之后停药12个月 （第二阶段） ，第二阶段期间近视进展（至少1只眼≥-0.50D）儿童重新开始0.01%阿托品滴眼液治疗，再治疗24个月（第三阶段） ，研究主要终点是5年内等效球镜和眼轴长度的变化。结果显示：与安慰剂相比，0.01%阿托品滴眼液延缓近视进展60%；与较高浓度阿托品相比，0.01阿托品具有最佳的持续效果，5年近视等效球镜进展仅-1.4D。

ATOM系列研究中，0.01%阿托品滴眼液组停药一年后进展>0.5D重启0.01%阿托品滴眼液治疗的患者比例最低，仅24%。

🔵 与光学联合应用

年龄较小、初始SER较高、进展速度较快的儿童，可较早与光学联合应用。

一项随机对照研究将80名年龄在8-12岁、SER在-1.00至-6.00D之间的日本儿童随机分为两组，一组接受0.01%阿托品滴眼液联合角膜塑形镜治疗，另一组仅接受OK镜治疗。结果显示：与单独OK镜相比，0.01%阿托品滴眼液+OK镜眼轴控制效果进一步提升40%。

一项回顾性研究纳入167名SER为-0.75~-4.00D的6~14 岁儿童，接受角膜塑形镜（OK）、0.01%阿托品滴眼液联合角膜塑形镜（OKA） 、多区正向光学离焦眼镜（DIMS）、0.01%阿托品滴眼液联合DIMS（DIMSA）治疗。评估治疗后 12 个月的眼轴长度变化，结果表明：与单独离焦框架眼镜比，0.01%阿托品滴眼液+离焦框架眼镜眼轴控制效果进一步提升32%。

🔵 长期有效性

欧洲一项持续5年的前瞻性、纵向研究，纳入361例近视屈光度在-1.00至-4.00 D之间、散光≤1.50 D的近视儿童，共计361只眼睛，随机分为0.01%阿托品滴眼液组和对照组。所有患者每6个月完成一次视力及眼部检查，随访5年。结果发现：0.01%阿托品滴眼液连续使用5年，延缓屈光度进展31.5%，延缓眼轴增长46.9%。

一项中国台湾省进行的随访10年的队列研究，纳入23例近视儿童接受低浓度阿托品滴眼液治疗并随访10年，旨在探索不同浓度阿托品滴眼液控制近视进展10年的屈光度变化。结果显示：阿托品滴眼液治疗组平均近视进展-0.3D/年；同虚拟对照组相比，最终近视屈光度降低200度。

阿托品滴眼液的不良反应呈现浓度依赖性，随着浓度下降，不良反应显著降低。低浓度阿托品滴眼液应用后可能出现因瞳孔散大导致的畏光问题、因睫状肌麻痹导致的调节能力降低和近视力下降问题，以及相对少见的过敏反应。

一项前瞻性研究显示0.01%阿托品滴眼液治疗5年不影响角膜曲率、前房深度（P均>0.05）。另一项对停药10 年及以上研究对象的回访，结果未发现与药物使用相关的严重全身以及眼部不良反应。

🔵 0.01%阿托品滴眼液的适应症

国家药监部门审批用药适应证：球镜屈光度为-4.00~-1.00 D，散光≤1.50 D，屈光参差≤1.50 D，6~12岁近视儿童。

超说明书的用药情况：因低浓度阿托品滴眼液近视防控应用存在长期用药的需求和临床事实，存在超说明书用药需求和可能性，如需要超说明书用药，应遵循《中华人民共和国医师法》第二十九条关于超说明书用药的规定以及相关管理规范。

🔵 0.01%阿托品滴眼液的禁忌症

患青光眼或有青光眼倾向（浅前房、房角狭窄等）、对莨菪碱成分过敏等人群禁用。调节力低下、低色素者（如白化病）、颅脑外伤、心脏病（特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄）等慎用，部分伴有畏光症状的眼病（如角膜炎）可待痊愈后使用。

🔵 用药前

用药前，需要进行规范的临床评估及危险因素评估，和家长及儿童充分沟通，确保家长和儿童理解和同意后可开具低浓度阿托品滴眼液处方。在应用过程中需要严密随访用药反应以及近视防控效果，并及时处理可能出现的不良反应。以0.01%阿托品滴眼液为例的防控近视进展管理流程见下图。

1）基线评估

临床检查：包括裸眼及最佳矫正视力、睫状肌麻痹验光、调节功能、瞳孔对光反应、瞳孔直径、眼压、眼轴长度、眼前节健康状态（尤其关注泪膜破裂时间、泪液分泌试验以及有无眼部炎症）以及眼底检查。

近视快速进展危险因素评估：包括近视家族史、近距离用眼时间和强度、户外活动时间、近视发病年龄、既往进展速度等。对于具有高度近视家族史、近距离用眼强度大、户外活动时间短、发病年龄早、初始近视屈光度高、用药前近视进展速度快（每年近视屈光度增长量达到或超过0.50 D）的儿童和青少年，尤其需要注意强调近视防控。

2）用药前宣教

向儿童和家长阐述低浓度阿托品滴眼液应用的目的、应答效果、使用规范和注意事项，告知儿童和家长，在应用过程中仍应进行屈光矫正，保持良好的用眼习惯，并定期随访。如发生不良反应或其他不能及时解决的问题，应及时就医。

需要向儿童和家长阐明低浓度阿托品滴眼液用药后的近视防控效果因人而异：

①应答良好：近视屈光度年增长量≤0.25 D；或近视屈光度年增长量下降至少50%；

②应答一般：近视屈光度年增长量>0.25 D且<0.75 D；

③应答不佳：近视屈光度年增长量≥0.75 D；或眼轴长度年增长≥0.2 mm。

🔵 用药期间

推荐使用方法及随访管理：推荐使用方法为每晚睡前1次，1次1滴。建议第一次随访时间为用药后1~2周，以后每3个月随访一次，首次随访主要评估眼屈光度、眼压、眼轴长度、眼前节检查和眼底检查以及用药后主观反应。3个月随访内容包括最佳矫正视力（包括远、近视力）、调节功能、眼压、屈光度、瞳孔检查、眼前节检查、眼轴长度检查；每6个月随访增加眼底检查，每1年随访增加相关全身症状评估，如面色潮红、头痛、心脏病及泌尿系统症状的问诊等。

应答欠佳处理及联合用药：用药过程中，对于应答一般或应答不佳的儿童和青少年，应询问其用药是否规范，有无不良用眼习惯，以及其他近视进展的危险因素，在良好用眼习惯条件下，对于应答一般或不佳的儿童青少年，可以更改其他近视防控方式、或与其他近视防控手段的联合应用（如与角膜塑形镜、或与周边离焦框架眼镜、或与周边离焦隐形眼镜等联合应用），在符合医院对超说明书用药管理规定的情况下，也可酌情增加用药频率和（或）用药浓度。

🔵 停药管理

低浓度阿托品滴眼液近视防控应用的停药管理，分为常规停药、停药后重新再用药和异常停药3种情况。

常规停药时机选择以及反弹效应：不同浓度阿托品滴眼液的长期用药安全性尚无高级别循证证据，不同研究均提示连续用药5～10年是有效且安全的。对于0.01%阿托品滴眼液应答良好（例如第2年几乎没有近视进展或进展不超过0.25 D），可考虑停药并密切观察反弹效应；对于年龄小、近视进展快、应答一般的儿童青少年，可继续用药来维持更好的近视防控效果，但需注意是否满足用药适应证，严密随访，监控用药后不良反应及安全性。

阿托品滴眼液在停药后会出现一定的反弹效应，表现在屈光度以及眼轴长度的增长速度反弹，反弹效应是停药时机难以确定的主要原因。浓度低，近视反弹效应小，其中以0.01%阿托品滴眼液表现出最低的反弹效应；反弹效应还与停药年龄、用药期间近视进展率、用药前近视度数以及眼轴长度有关，停药年龄大、用药期间近视进展率低，用药前近视度数高和眼轴长，停药后出现近视反弹效应越小。

停药后重新再用药：对于停药后近视进展反弹明显者（近视年进展量达到或超过0.50 D）可重新开始用药治疗。

异常停药：对于严格遵循用药和用眼规范但应答不佳者，同时拒绝增加用药频次、拒绝联合其他防控方式，建议停用。对于出现严重不良反应或轻度不良反应不能耐受者，建议停用。