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病例汇报者：秦佳音
病例提供者：刘广峰
北京大学国际医院
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今天查房带来一例白内障术后脉络膜脱离的病例，病人术前需详细查体，不能忽视检查细节，注意手术细节，下面我们一起进入查房学习。
患者，女，68岁
主诉：右眼渐进性无痛性视力下降8个月
现病史：8个月前无明显诱因右眼视力下降，不伴眼红、眼痛、眼前黑影，视物变形、遮挡
既往史：糖尿病20年，高血压15年，否认全身其他病史、外伤史、手术史、药敏史
IOL master
UBM右眼:ACD2.06mm,12,6点闭，余窄
SLO
OCT
B超
诊断
双眼老年性白内障、右眼晶状体脱位？、高血压病、2型糖尿病
治疗
右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术
术后查体
术后第3周SLO
术后第3周B超
术后第3周FFA
脉络膜脱离原因？术前即存在？术后加重or术后出现？
下一步治疗？观察，药物，手术？
病例特点
老年女性
眼轴短，非小眼球
葡萄膜渗漏综合征UES type 3
白内障术后脉络膜脱离加重
危险因素：高龄、糖尿病、高血压、白内障术后
讨论
病理生理学
脉络膜脱离有两种形式：浆液性和出血性
出血性脉络膜脱离：脉络膜血管破裂导致脉络膜上腔有异常的血液积聚
疾病、手术或创伤可导致脉络膜毛细血管通透性增加，进而导致液体流出毛细血管并进入脉络膜上腔
慢性脉络膜脱离导致视网膜色素上皮泵机制失效，进而导致浆液性视网膜脱离
脉络膜上液体的粘滞度随诊病情的慢性变化而增加
特发性脉络膜脱离-葡萄膜渗漏综合征是由于眼球后部的液体引流破坏，并与巩膜增厚有关
脉络膜脱离的检查
裂隙灯检查-前房浅，房角关闭；睫状体-晶状体-虹膜隔前移
检眼镜观察到脉络膜脱离-较典型的有四个光滑半球形隆起，延伸到涡静脉
可能存在低眼压黄斑病变，包括视网膜下液体、黄斑皱褶和视网膜血管扭曲
广角视网膜成像技术可记录周围脉络膜脱离
OCT可观察眼睛的脉络膜上腔，测量脉络膜厚度
最新的扫频源OCT能够无创观察脉络膜上层、脉络膜上腔和巩膜的界面
较长的波长可以更好地穿透更深的组织、获得高质量图像
在SS-OCT中，脉络膜上腔在低反射的大脉络膜血管下方，但在略高反射的巩膜上方，可见一条高反射线
脉络膜脱离浅前房原因
脉络膜、玻璃体前移
睫状体前旋、晶体前移
玻璃体或晶状体引起的瞳孔阻滞
继发房角关闭
出血性脉络膜脱离时由于睫状神经的拉伸而突然出现疼痛、视力下降、恶心呕吐
B超可区分浆液性或出血性脉络膜脱离，浆液性脱离时的液体回声密度远低于血液
超声检查也可用于确定出血性脱离时的血液动力学，最初，新鲜血液和血凝块成像为大量强回声物质，随时间推移，血液开始液化，回声降低，更均匀，最终出血弥漫性、低回声混浊
应当待血块完全溶解后再进行引流，平均15天
危险因素
主要为术前、术中、术后的低眼压和炎症反应
小眼球和高度远视在白内障术后发生脉络膜脱离，继发性视网膜脱离和恶性青光眼的风险增加，建议白内障手术前进行巩膜切开术
无晶体和人工晶体眼，缺乏晶体和悬韧带的支撑，脉络膜和巩膜之前松动，加剧浆液性脱离
由于脉络膜血管的脆弱性增加、高龄、高血压、心动过速、动脉粥样硬化和糖尿病的人脉络膜脱离的风险更高，Sturge-Weber综合征、硬脊膜颈动脉海绵窦瘘也与其有关
使用某些药物——抗血小板、抗凝、肝素、华法林
外伤
葡萄膜渗漏综合征
表现为特发性脉络膜脱离，是一种排除性诊断
与经典脉络膜脱离相比，眼压正常，无明显严重
中年男性居多，65%双眼，周期性减轻和复发
浆液性脉络膜脱离和浆液性视网膜脱离是两个最常见体征
继发性房角关闭
常开始于周边并向中心发展
由于视网膜下液体的动态性质，坐位检查时液体位于下方，黄斑通常正常
巩膜增厚，胶原层有序性减弱，缺乏清除脉络膜间质液体的能力，巩膜对白蛋白的通透性降低
临床表现
脉络膜脱离的治疗
轻中度病例可采取保守治疗，随着术后眼压正常化，脱离会解除
药物治疗
局部睫状肌麻痹剂：防止晶体虹膜前隔移引起虹膜角膜接触，使睫状体后旋加深前房
局部类固醇激素：减轻炎症，阻止液体从脉络膜毛细血管渗出到脉络膜上腔
口服类固醇激素：如果局部治疗不能改善病情，或病情严重，可以开始口服1mg/kg/d
如患者因服用降压药而继发性低血压，则应停药，眼压正常后脉脱可缓解
因出血性脱离而疼痛：睫状体麻痹剂+镇痛剂，避免阿司匹林和NSAIDS
高眼压使用降眼压药
多数病例在7-10天内通过药物治疗缓解
手术指征：保守治疗无效、晶体接触角膜、眼压升高、眼痛
手术引流过程：前房注射平衡盐溶液以加深前房，并通过角膜缘后反射状巩膜切口引流脉络膜上腔液体
白内障术后切口漏引起的脉络膜脱离：前房不浅可绷带镜+抗生素滴眼液；前房浅手术修复切口
抗VEGF：IL-6、 IL-8和VEGF在葡萄膜渗漏综合征中影响血管通透性
参考文献：
1. Guo J, Cao X, Li X. Partial thickness sclerectomy and intravitreal anti-VEGF therapy for intractable uveal effusion syndrome. Int Ophthalmol. 2019 Aug;39(8):1885-1890. PMID: 30043134
2. Song L, Dong F, Yi C. Rapid resolution of severe exudation in uveal effusion syndrome with anti-vascular endothelial growth factor alone in a case of bilateral nanophthalmos: a case report. J Med Case Rep. 2021 Oct 19;15(1):515. PMID: 34663453
3. Chu TG, Green RL. Suprachoroidal hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1999 May-Jun;43(6):471-86. PMID: 10416790
☞ 双眼脉络膜脱离
THE END
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