椎管内反复穿刺致延迟性异常广泛阻滞一例
健康
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2024-09-15 20:02
北京
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晚上6点，正在公园里散步的老王突然接到科里张大夫的电话。电话那头说：有一个患者的麻醉不好打，尝试了半小时也未能成功。老王是科里的高年资医生，已经到了不值班的年龄。不仅是年龄的问题，也是基于他这么多年一直没出过事。对于每日游走在风险边缘的麻醉医师来说，特别羡慕那些一辈子没出过事的人，堪称神人。驱车赶到手术室后，值班的张大夫已经把麻醉穿刺台收拾得整整齐齐，就等着老王来帮助他穿刺呢。信心十足的老王，出去洗了洗手，涂了消手液、戴上了无菌手套。但是，他仔细用手掐了一下患者的髂嵴后发现张大夫的定位有点儿低。于是，他让护士再给他打了一支麻药，在上一个间隙进行了穿刺。然而，尽管手感很好，也穿破了黄韧带，甚至硬脊膜对细针的反弹都很明显，但就是没有脑脊液回流。反复置入几次细针后，他坚决认为一定到了蛛网膜下腔，可能是这个人脑脊液比较少、难以回抽。于是，将腰麻药缓慢注射进了他认为的蛛网膜下腔。以往的经验告诉他：椎管内麻醉几乎是最危险的麻醉方式，因此他推了不到1毫升后就问患者是否有臀部发热或者腿部感觉异常等情况。然而，患者是一个整天在地里干活的人，对疼痛极为不敏感。更为关键的是，这个老实的患者怕麻烦大家，一直说“没事儿的”。最终，在患者这里得不到任何有价值的线索了，于是老王把3毫升药都注射进去了。话说老王“一直成功”不是没有原因的：这一次的麻醉，他担心腰麻效果有问题，同样在硬膜外腔留置了硬膜外导管。翻身后，骨科医生开始消毒。切皮前，问他疼不疼，答“不疼”。于是，骨科开始切皮。切皮时，患者眉头皱了一下，老王迅速从硬膜外腔注射了3毫升局麻药。同时，叫停手术等麻醉效果。又过几分钟，几乎有好转。看到循环体征仍然很稳定，可以大概率判断硬膜外实验量没有问题。于是，老王又在硬膜外腔追加了5毫升局麻药。又过了几分钟，骨科测试，患者答“不疼”，于是手术继续。过了半小时左右，考虑到患者术后镇痛的问题，老王嘱值班的张大夫把剩余的长效局麻药从硬膜外导管都给了。然而，就在患者回到病房半小时后，骨科医生给老王打来电话：患者说话没有力气，呼吸无力，双手也抬不起来。接到这个电话，老王立刻发动所有脑细胞思考问题的原因。在他看来，骨科医生对解剖是很了解的。骨科医生说锁骨以下都没有知觉，这事肯定不会有错。结合所有信息，患者大概率发生了异常广泛阻滞。到底是什么原因呢？老王一边加速驱车赶往医院、一边思考着。刚开出没有多远的时候，立即靠在路边停下给骨科医生打电话，叮嘱骨科医生看好患者心率、血压和呼吸。当得知心率只有50多次的时候，立即叮嘱升心率。另外，让他们准备无创呼吸机到床头。一旦患者失去意识或者呼吸无力，则立即上呼吸机。必要时，请麻醉科气管插管。到了医院，没有时间换白大褂，老王就直接冲向了骨科病房。他知道，此时的患者每一秒钟都是危险的。只有自己到了，患者才能安全。到了病房，当看到还有120多的血压和60多的心率，他稍稍放心。因为，一旦情况严重绝不可能有这样漂亮的血压和心率。询问患者，患者可以回答问题，这下更放心了。尽管查体麻醉平面还在胸2左右，但至少还是安全的。稍稍安心之余，听骨科医生讲述他奔向医院路上患者的情况。当听完情况后，他吓出一身冷汗。原来，老王看到的患者状态已经是很好的状态了。20分钟之前，患者不止说不出来话，脸色都黑紫了。这说明，那时的呼吸已经受抑制了。如果这种状态持续时间长一点儿或者再加重一点儿，后果不堪设想。此后，又观察了一个多小时。那个时候，患者的麻醉平面已经下降到了胸8。到了这个平面，那就很安全了。于是，老王顶着星星、身心俱疲的回家了。值班张大夫穿刺位置较低，期间细针有可能会损伤到硬脊膜，在硬脊膜上已经留下了几个穿刺孔。后来的硬膜外注射，可能导致局麻药经破孔进入蛛网膜下腔，从而导致异常广泛阻滞；老王到来后，同样是几次穿刺。其中，很有可能已经有几次穿刺成功了。为此，同样存在硬脊膜破孔增多的问题；为什么要重点强调硬脊膜破孔的问题？因为仅仅3毫升腰麻药、并且已经过去了一个多小时，很难形成延迟的异常广泛阻滞。不能。因为，在麻醉中患者有一个明显的情况：起效特别慢。这里有一种可能是，重比重腰麻药集聚在腰段椎管内蛛网膜下腔的一个位置、并未扩散。当手术结束搬动患者后，腰麻药扩散到了较高的地方。关于腰麻药这一点，张大夫的回忆增加了这一条的可信度：当晚，由于只有一个骨科医生、一个护士和一个麻醉医生在场。为此抬患者的时候，只能让患者自己抬着头。但是，患者下肢已经麻木了、使不上劲儿啊。于是，患者几乎呈反弓的状态被抬过去了。因此，极有可能这个时候麻药向头部走了。还有一种可能：据张大夫和老王介绍，这个人的硬脊膜非常有弹性。不排除反复穿刺的腰麻针至穿破了硬脊膜而未穿破蛛网膜，即产生了硬膜下隙阻滞。因为当时给的腰麻药只有3毫升，即便是硬膜下隙麻醉可能也没有异常情况。但是，抬患者过程中患者腰背部的反弓可能使硬膜外腔压力骤然增加，麻药迅速进入硬膜下隙，达到了很高的平面。虽然最终没有发生严重意外，但这件事也提醒大家：即便是风平浪静的麻醉，结束时也不能掉以轻心。另外，一定要及时正视问题。比如，患者出现了异常广泛阻滞就要立即分析麻醉过程是否有异常的地方。如果有，立即进行处理，患者的生命永远都是第一位的！麻醉MedicalGroup全国性学术、科普平台，文章可同步刊登在科普中国、人民日报、今日头条、腾讯新闻、百度以及微信公众号等平台。总粉丝50万+，年阅读量一亿人次+。文章请发送至59090929@qq.com或添加微信weitiegang999
