我们都知道,麻醉安全最重要的是呼吸系统和循环系统能否稳定。如果这两大系统不出现问题,则一般不会出现太大的问题。然而,这两个系统维持稳定并不容易。尤其是呼吸系统,更是让我们麻醉医师有的时候感受到很无力。
正因为呼吸系统非常重要,因此我们麻醉医师在术前术中以及术后都非常重视呼吸系统评估。尤其术前的呼吸系统评估,更是决定了整个围术期风险大小。甚至可以说,只要呼吸不出问题,这台麻醉就很完美了。在麻醉内部,呼吸是重中之重;在外部,人们更多关心手术后能不能醒。而呼吸好,一般情况下就能顺利醒过来。
那么,我们怎么才能做好呼吸系统评估呢?
在过去的年代,由于没有今天更多先进的检查方法,麻醉医师通常依靠经验来判断患者肺功能情况。其中,最典型的就是“运动试验”。能一气上爬3层楼梯的患者,行肺叶切除术后发生并发症的可能性比较低;若能一气爬5层楼梯,可行全肺切除。
从过程看,这个检测方法并不精确。可以说,这种判断主观因素影响很大。另外,也不适合骨科等不能下床的患者,应用场景很受限。
目前,大部分医院应用的肺功能检测,实质是肺通气功能检测,并不包括肺换气功能监测。
常用最大肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)和最大分钟通气量(MMV)。通常认为,FVC占预计值%>60%,FEV1占预计值%>60%,FEV1/FVC>50%,MMV占预计值%>50%是耐受胸部手术最低标准。需要提出的是,这里指的是“胸部手术”,不是所有手术,股骨颈骨折等非胸部手术的情况,则需另当别论。但理论上讲,若患者肺功能能耐受胸部手术,那就应该能耐受非胸部手术。
另外,还有一个概念非常重要——功能残气量(FRC)。功能残气量是指平静呼气末尚存留于肺内的气体量,是补呼气量(ERV)和残气量(RV)的总和。该指标属于肺通气功能检查,可帮助医生诊断是否有导致肺内气体潴留的相关病症,如阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺炎、胸廓畸形等。功能残气量指在平静呼吸后肺内残留的气体量,能起到稳定肺泡气体分压的缓冲作用,可减少通气间歇时,对肺泡内气体交换的影响。
功能上,功能残气量可以很好的预计术后肺不张等并发症发生率。正常呼吸时降低肺泡表面张力,使呼气末时肺泡不易萎缩,如果没有功能残气量,在呼气末期时,肺泡就会完全陷闭,影响人体正常呼吸,导致呼吸困难或气短。如果功能残气量小,就提醒应该特别注意患者术后可能发生肺不张、血氧饱和度低的情况。而这种患者的气体检测可能都很好,只有这一项异常。
一个好的呼吸功能与换气是分不开的。目前,对于换气功能的检测还是有一定难度的,一氧化碳弥散率(DLCO)就是一个比较好的检测手段。研究结果显示,一氧化碳弥散率(DLCO)是预测肺切除术后并发症发生率和病死率的独立指标,预测能力甚至优于FEV1。
分侧肺功能检查也是理论上非常好的检测手段,但这种检测更不容易实施。以前,采用侧卧位和气管插管分侧堵塞左右主支气管后进行肺功能检测;目前,升级为核素肺通气和灌注扫描显像以及多排螺旋CT,但一般手术的患者无法接受。
目前,电阻抗断层成像对于长期卧床患者的肺功能监测具有一定优势。但是,其并不适合大多数患者的术前肺功能评估。并且,其适用于动态监测,不适合单次肺功能检测评估。
总之,目前的肺功能检测能力还十分有限。另外,每一个患者体质、耐受度以及对手术麻醉的应激反应不同,都将影响最终的肺功能。因此目前阶段,麻醉医师的经验仍然占据十分重要的作用。
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