揭秘根管治疗中的大问题：
根管穿孔全解析
Alhadainy对穿孔的定义为：医源性形成的根管和牙周组织之间的交通间隙。
穿孔可分为3类：① 牙颈部1/3处；② 牙根中部1/3处；③ 牙根尖1/3处。在牙颈部1/3区域，又可分为3类：① 牙冠部；② 髓底；③ 根管口侧方。
在牙冠部，可再分为3类：牙龈缘上、牙龈缘上和牙槽嵴顶之间、牙槽骨下方。
根中部的穿孔好发于磨牙的根管内侧弯曲处，分为带状穿孔和发生于中间部的侧方穿孔。另外，当根尖偏移、根尖破坏时，根尖部产生台阶的同时可能伴有根尖部穿孔。
除此之外，牙颈部1/3处的穿孔与牙周组织相交通，预后差；1/3处的穿孔，如果存在外科治疗的可能，则预后良好。穿孔可能好发于如下几种情形：髓腔入路时、根管内器械操作时和桩道形成时。
在开髓时，要在对牙齿冠部髓腔解剖有充分了解的基础上形成髓腔入路，不能过大也不能过小。
在如下两种情况下开髓时需特别注意：其一，在牙齿的冠部和根部非常长且牙根钙化根管重中；其二，近中根和远中根非常细窄。
在有关影响穿孔修复预后的因素研究中，Fuss等提出5个要素：① 穿孔时间；② 穿孔大小；③ 穿孔位置；④ 开髓的难易程度；⑤ 穿孔的修复材料。然而，现在认为穿孔位置、开髓效果和修复材料更为重要。穿孔位置的重要程度，主要体现在如果是根分歧处发生穿孔则预后差，不仅骨吸收会持续进行，牙周袋的交通可能也会加速牙周骨组织的破坏，导致预后进一步变差。
一、无需特殊的处理
无需特殊的处理，只在常规的根管充填中处理侧穿。两种情况适用：近根尖部的穿孔且发生在弯曲根管；由于内吸收造成的小穿孔。可先用Ca（HO）2糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。
二、将穿孔作为侧支根管来充填
首先初步探测穿孔的位置及深度，穿孔下可以进行常规填充，对于穿孔，我们用适当的牙胶尖进行填充，这样可以减少或避免对牙周组织的损伤。
三、牙半切术与根尖截根术及切除术
对于穿孔修复不全、根尖附近、穿孔位置出现较重的感染或根管难以打通等情况，我们可以采取以上措施。在手术过程中应坚持保守治疗的原则，尽量减少手术的切除，减少手术创面。若患者表现为上颌磨牙处近颊根腭侧的侧穿与下颌磨牙的近中根远中侧穿，手术中难以将器械植入，所以，对此情况可以采取截根或半切术进行治疗，采用逆充填方式进行填充。
四、采用充填修复是治疗髓室底穿的有效措施
此种方法无毒性、无致癌性、不会引起过敏反应，有利于牙槽骨和牙骨质的修复，所用材质较为实惠，花费较少，且性能好的充填材料最为理想。临床上多采用在严格的隔湿和消毒条件下，用Ca（HO）2糊剂将穿孔严密覆盖，若无症状，两周后进行常规的根管治疗和充填。若底穿是龋坏引起的，则要彻底的消毒和消炎处理窝洞，之后再修复穿孔。
以下为几类特殊情形处理方法：
一、髓室旁穿
发现髓室旁穿后，应重新寻找主根管，完成根管充填。然后对穿孔部位进行清理、冲洗、止血，最后用银汞合金或氧化锌丁香油粘固粉充填。
二、髓室底穿孔
髓室底的穿孔在根充前要立即封闭，用生理盐水冲洗、止血、吸干后即用氧化锌丁香油粘固粉封闭，小的穿孔也可直接用银汞合金充填，大的穿孔则可先放入一块锢箔然后再充填银汞合金，以防超填。在做银汞充填时，切勿忘了在根管内插入扩大针或纸尖，以防将银汞合金充入根管内。对于较大的陈旧性髓室底穿孔，在保守治疗无效时可采用牙半切除术、截根术、牙半分离术，严重者应拔除患牙。
三、侧壁穿孔
1、根管冠1/3的穿孔：调整开扩方向.重新找到主根管，以分段法充填主根管，再按封闭髓室底的方法封闭穿孔。也可常规充填主根管，再去除根管冠1/3的牙胶，然后再封闭穿孔。
2、根管中1/3的穿孔：如穿孔的部位在颊侧或近中、远中，可以用外科手术的方法修补。方法是翻开粘骨膜、凿去部分骨质，找到穿孔的根面。在主根管内插入最大号扩大针，用银尖或银汞充填穿孔后，再做根管治疗。舌腭侧穿孔因操作不便，常需拔除。
3、根管尖1/3的侧穿：假如侧穿发生在根管的近根尖处，可在充填根管时釆用热牙胶充填法，加压将充填材料压入根管和穿孔部。也可将穿孔处作为一个副根管看待，对穿孔像根管一样清理、修整和充填.有时因根尖部弯曲，穿孔部位又在根管冠1/3长轴的连线上，要想回到根尖区的主根管并且充填之，几乎是不可能的，这时可将穿孔部位当主根管充填。原根尖区主根管可看成是根管欠填,如小于2mm.可观察一段时期后处理，如大于2mm,应行根尖切除术。
该病例术前牙片显示髓底有一个相当偏根方的穿孔（图3a），进一步可见近中根的穿孔位置（图3b），行MTA穿孔修复（图3c），根管充填后的效果见图3d。
图3 穿孔修复病例。a为术前牙片显示髓底有一个相当偏根方的穿孔；b为可见近中根的穿孔位置；c为MTA修复穿孔；d为根管充填后。
