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严重获得性脑损伤后，一些患者会出现交感神经活动过度的症状，表现可能非常明显，包括心动过速、呼吸过速、发热、运动姿势、出汗和高血压。2014 年发表的关于定义、命名和诊断标准的共识是针对这一综合征迈出的重要一步。2014 年定义的阵发性交感神经功能亢进（PSH）已成为该综合征的推荐和既定术语。脑损伤的其他并发症或合并症也可能导致类似症状，包括但不限于感染、异位骨化、酒精或药物戒断。必须找出替代或诱因诊断，并（在必要时）进行治疗。PSH 的诊断需要考虑上述临床特征以及鉴别诊断后的诊断可能性。
随后的研究表明，PSH 与更长的住院时间和更不利的预后有关。神经重症监护领域的专家发表了一些文章，提出了一些治疗方案，但最近的一项范围界定审查发现，在治疗严重后天性脑损伤后的 PSH 患者时，缺乏可作为临床决策依据的证据。PSH 的发病机制尚不完全清楚，而且可能很复杂。一个突出的模型是兴奋/抑制比模型，即交感神经和运动通路的中枢降序抑制功能受损导致脊髓回路的兴奋作用失去控制。这解释了交感神经对轻微或非痛觉刺激（如气管抽吸）的病理反应。中枢自主神经网络由皮质和皮质下两部分组成，为这种中枢下降抑制提供支持。虽然某些结构（中脑、脑桥、脑室周围白质和胼胝体）似乎在 PSH 中起着关键作用，但脑损伤的整体严重程度（而不是特定的解剖损伤区域）可能会增加 PSH 的风险。在 PSH 发作期间，脑外伤患者体内儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）和促肾上腺皮质激素水平升高，这为交感神经过度活跃的理论提供了支持。也提出了其他机制，尽管只有有限的基础研究：大鼠研究表明中性粒细胞外囊陷阱（创伤性脑损伤模型）和硫化氢（脑梗死模型）可能具有作用。已发表的治疗建议在不同程度上基于针对这些假定机制的靶向治疗。许多关于 PSH 的研究和综述都是由从事神经重症监护的作者撰写的。在肯定这些出版物价值的同时，还需要更明确地考虑康复因素和康复治疗过程，以支持在神经重症监护后继续在治疗环境中为那些受伤后仍有 PSH 的患者提供最佳治疗。对于在神经重症监护病房接受麻醉的患者，可能适合使用的镇静药物可能会随着康复重点的逐渐变化而变得不合适。在临床实践中，病人在住院治疗期间还可能在一些（甚至许多）不同的病房和康复科之间转来转去。在一些医疗机构中，个别临床医生治疗的 PSH 患者总数较少，因此，如何制定足够灵活的管理策略，使其适用于人员配备和监测能力迥异的不同病房，同时又足够明确，以支持良好的治疗，是一项挑战。最近的一项研究来自神经康复机构，研究对象是意识障碍持续时间较长的患者（所有 PSH 患者中受伤最严重的亚组），该亚组患者在入院康复时的 PSH 患病率为 31%，这表明 PSH 是一个不小的问题。在获得充分的研究证据之前，共识建议在支持当今患者的最佳临床实践中占有一席之地。德尔菲过程是一种成熟的、结构化的共识形成技术，它基于以下四个方面的方法： 由一组专家（"专家组"）回答问题；该过程是匿名的，以确保较少的主流意见得以提出；该过程是迭代的，有几轮问题；随后的几轮是基于专家组对前一轮回答的总结。该项目的目的是为严重获得性脑损伤康复期间的 PSH 评估和治疗制定斯堪的纳维亚共识建议。1.PSH 是临床实践中的首选术语。应根据 Baguley 等人 2014 年的共识定义进行诊断。根据 Baguley 等人的描述，PSH 可能发生在严重的获得性脑损伤之后，包括但不限于创伤性脑损伤。同意 19，不同意 0，不知道 1。第 2 轮后的共识。
2.在对PSH进行诊断之前，应考虑并尽可能排除和/或治疗其他可能的诊断。同意20人，不同意0人，不知道0人。经过第二轮讨论达成共识。3.PSH 评估方法（PSH-AM）应用于支持 PSH 的初步临床诊断和管理。在某些临床环境中，PSH-AM 的某些方面可能难以实施，因此可能需要开发额外的或替代的辅助工具。同意 17，不同意 1，不知道 2。第 2 轮后的共识。4.在大多数情况下，PSH 都是在神经重症监护或中间监护期间形成和诊断的。在尚未确诊的情况下，也建议在急症病房或住院康复病房使用 PSH-AM。仅要求在急症病房或住院康复病房工作的专家小组成员回答，n=14：同意 14，不同意 0，不知道 0。5.对于在神经重症监护病房或中间监护病房确诊为 PSH 的患者，如果出院时仍在接受 PSH 药物治疗，则需要在治疗链的后期进行随访。PSH-AM 可以在住院康复期间作为随访的一部分使用，并指导治疗减量的决策。仅向在急症病房或住院康复病房工作的小组参与者征求回复，n=14：同意 14，不同意 0，不知道 0。第三轮后达成共识。6.对有 PSH 风险的患者进行预防性药物治疗的效果尚不清楚。药物治疗对严重获得性脑损伤患者的负面影响难以评估。因此，目前还不能建议对未确诊 PSH 的患者进行旨在预防 PSH 的预防性药物治疗。同意 19，不同意 0，不知道 1。第 2 轮后的共识。7.治疗的一般原则：选择 PSH 药物治疗时应考虑康复阶段、护理环境以及当前医疗和康复的优先事项，如促进意识和认知恢复的需要。同意 20，不同意 0，不知道 0。8.在开始治疗 PSH 时，治疗的目的应是治疗交感神经功能亢进，并最大限度地减少个别患者最突出的 PSH 症状。同意 19，不同意 0，不知道 0。第三轮后达成共识。9.应评估 PSH 的诱发因素，并在任何药物治疗之前和期间采取措施尽量减少这些因素。诱发 PSH 的因素可能包括尿潴留、便秘、胃痉挛、痉挛、体位不当（痉挛可能是诱因之一）、对不合适的矫形器的异动反应、压疮和其他疼痛原因、环境因素（如环境温度和噪音）。护理单元应制定例行操作，采用结构化方法将诱发因素降至最低。第 2 轮后达成共识。10.在对 PSH 进行药物治疗的同时，应优化支持性治疗（补充水分、退烧、纠正电解质、营养）。对于中度至重度病例，应避免延误药物治疗。医疗单位应制定常规，有条不紊地优化支持性治疗。同意 17，不同意 1，不知道 1。第三轮后的共识。11.在处方治疗 PSH 的药物时、在病房之间转送病人时以及在病人出院时，应在病历中明确记录 PSH 作为治疗指征。这一点尤为重要，因为许多治疗 PSH 的药物也有其他适应症。此外，还应记录患者对当前或以往 PSH 药物治疗的反应。在护理链的后期，应计划未来的用药审查。同意 19，不同意 0。不知道 1。经过一轮讨论后达成共识 2。12.在治疗 PSH 时，应尽可能减少使用镇静药物，这是因为镇静药物会对意识和认知的恢复产生负面影响，还可能导致其他负面影响，如呼吸道分泌物滞留，以及对参与康复治疗产生影响。这一点在康复治疗中尤为重要，但在神经重症监护和中级（高依赖性）护理中也应加以考虑。对于非常严重的病例，使用镇静药物进行短期治疗可能是不可避免的。第 3 轮后：同意 18，不同意 1，不知道 0。在第 2 轮就先前版本达成共识，在第 3 轮就这一备选措辞达成最终共识。13.非选择性β-受体阻滞剂和加巴喷丁的疗效和相对较好的副作用使其适合作为大多数神经重症监护后 PSH 患者的一线治疗药物。第三轮后：同意 17，不同意 0，不知道 1，无答案 1。在第二轮达成共识，并在第三轮否决备选措辞后得到确认。14.由于阿片制剂对许多 PSH 成分有良好的影响，因此在受伤后早期通常需要使用阿片制剂进行 PSH。但是，由于阿片类药物对警觉性和认知能力有负面影响，因此在康复后期应尽可能减少使用。同意 20，不同意 0，不知道 0。第 2 轮后的共识。15.由于苯二氮卓类药物会对认知和警觉性产生负面影响，因此在以康复为重点的康复阶段，应尽量减少使用苯二氮卓类药物治疗 PSH（剂量和疗程）。在神经重症监护病房和/或高度依赖病房治疗 PSH 的初期阶段，可能有必要使用这些药物，但应尽可能减量。同意 20，不同意 0，不知道 0。第二轮讨论后达成共识。16.肉毒杆菌毒素可能需要用于治疗严重获得性脑损伤后的局灶性痉挛，特别是用于治疗局灶性或区域性痉挛导致 PSH 发作的患者。同意 19，不同意 0，不知道 1。第 2 轮后的共识。17.对于肌肉张力严重紊乱的 PSH，肠内巴氯芬可能是必要的，但对认知和警觉性的负面影响可能会导致患者难以参与康复。在处方和随访时应考虑到这些负面影响。同意 20，不同意 0，不知道 0。第 2 轮后的共识。18.对于其他措施无效的严重 PSH，应考虑使用鞘内巴氯芬泵。同意 16，不同意 1，不知道 3。第二轮后的共识。19.大多数患者的 PSH 会随着受伤时间的延长而减轻（减少或消失）。因此，应定期审查 PSH 的药物和其他治疗方法，并在可能的情况下减少或停止治疗。同意 20，不同意 0，不知道 0。第 2 轮后的共识。20.关于 PSH 在急性期后阶段（康复病房及以后）的病程以及发作缓解后的最佳药物减量，目前还没有充分的文献记载，应成为今后研究和开发工作的重点。同意 15，不同意 0，不知道 2，无回答 3。第 2 轮后的共识。21.治疗 PSH 病人的伦理挑战是公认的，因为这些病人往往缺乏同意治疗的能力。当患者无法参与治疗讨论时，应将治疗决定告知其近亲和/或法定代理人，并参与讨论 PSH 的负面影响与治疗的潜在负面影响（副作用、镇静）之间的平衡问题。PSH 的存在还与更严重的脑损伤和更差的预后有关，因此应告知亲属。同意 19，不同意 1，不知道 0。在第一轮中，专家小组指出他们使用哪些药物来主要治疗PSH。为了支持对任何不太常见的选择的回忆，并帮助分析，专家组成员被提供了一个包含29个药物类别和2021年关于PSH的扫描综述中的示例的列表，并被要求指出他们使用的所有药物：在这个阶段，选择是无限的，并且没有对康复阶段有任何限制。使用的药物包括（药物，专家组成员数量）：阿片类药物（15人），非选择性β受体阻滞剂，例如普萘洛尔（14人），Gabapentionoid，例如加巴喷丁（14人），GABA-B激动剂，例如巴氯芬（11人），α2受体激动剂，例如可乐定（10人），对乙酰氨基酚（10人），选择性β受体阻滞剂（4人），抗癫痫药物，例如卡马西平、丙戊酸（3人），抗组胺药物，例如羟异丙基噻嗪（3人），苯二氮卓类药物，例如地西泮（3人），其他麻醉药物，例如丙泊酚（3人），金刚烷类药物，例如金刚烷胺（2人），镇静催眠药物，例如左旋氯氮䓬（2人），巴比妥类药物，例如苯巴比妥（1人），多巴胺激动剂，例如溴隐亭（1人），肼苯嗪，例如二硫肼嗪（1人），布洛芬（1人），其他-肌肉松弛剂（1人），其他（0人）。
在第二轮中，小组参与者指出他们在参与的每个治疗阶段（见表格1）中，对第一轮中最常被引用的药物使用的频率，通过为每种药物移动一个水平滑块来表示。在表格中给出了期望回答的五个药物类别，这些药物类别在第一轮中至少包含了25%的个人小组参与者将其列为其所用的三种最常用的药物之一的列表，无论在任何治疗阶段。图 1 中的流程总结了共识声明和专家小组参与者的药物选择，旨在为临床医生评估和管理 PSH 患者提供支持。该流程已在第 3 轮提交给专家组，专家组的意见已纳入最终版本。
在对严重获得性脑损伤后康复期间 PSH 管理的 Delphi 过程进行了初步探索性回合之后，在第二轮中就术语、评估、非药物管理和治疗原则达成了 18 项声明的共识。在第三轮谈判中，就另外三项发言达成了协商一致意见，并对两项发言进行了改进。
对药物选择的回应不太明确：小组参与者在治疗的各个阶段的药物选择显示出明显的趋势，但在实践中也存在相当大的差异。鉴于证据的薄弱状态，这并不出乎意料。 α-2 激动剂和阿片类药物主要在康复的早期阶段、神经重症监护和中介监护病房使用，在以后的住院治疗和康复期间很少使用，尽管一些小组参与者即使在这些后期阶段仍继续使用这些药物。非选择性 β 受体阻滞剂最常用于神经重症监护后的所有治疗阶段，加巴喷丁也常用于这些阶段。这些药物选择与当前理论模型提出的目标一致，这些模型侧重于交感神经和运动反应的中枢抑制失败，这是由发作期间高水平的儿茶酚胺介导的。α-2 受体激动剂（如可乐定）可减少交感神经流出，但也会引起镇静作用。阿片类药物对疼痛反应有效，但随着康复的进展，包括镇静、呼吸抑制和认知影响在内的不良反应变得相关。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔既具有心脏保护作用，又具有神经保护作用，可减少儿茶酚胺水平的影响并降低代谢率。然而，最近一项关于普萘洛尔和可乐定治疗严重创伤性脑损伤的单中心随机对照研究发现对结局没有影响; 然而，这项研究并不局限于 PSH 患者，因此该研究发现的相关性尚不清楚。加巴喷丁作用于脊髓背角的电压依赖性钙通道，以抑制神经性疼痛，因此可以减少对 PSH 的不受控制的伤害感受或异常性驱动，并且可以安全使用而无需连续监测。迄今为止的试验是有限的，没有提供足够的证据来作为个体患者康复和康复期间特定药物选择的基础;通过这个Delphi过程形成的共识声明可能代表了小组在证据不足的情况下，在对特定药物的积极和消极方面做出决定时，与整体康复过程相关的广泛参数的临床综合。从范围界定审查中提供给小组成员的清单上有几种药物没有或只有一名小组成员使用;通常，正如预期的那样，这些是证据和/或推定作用机制最弱的药物，例如肼屈嗪、血管紧张素 2 拮抗剂和吩噻嗪类药物。然而，多巴胺激动剂溴隐亭（Bromocliptine）被认为针对高热和出汗，具有合理的理论基础和更广泛（尽管仍然薄弱）的证据基础，也仅由一名小组成员使用。没有进一步调查不使用溴隐亭的原因，但可能包括副作用特征、在没有持续监测的治疗环境中的安全考虑和/或缺乏熟悉度。小组反馈还强调了由于非患者因素造成的某些管理困难。例如，尽管已达成共识，认为对于最严重的难治性病例，应考虑使用鞘内注射巴氯芬泵，但在某些中心可能无法使用。虽然鞘内注射巴氯芬在治疗无PSH的严重痉挛状态方面已得到充分证实，并且病例报告和系列研究可以追溯到20年前（，但对于这种可能有效但具有侵入性的干预措施，证据质量仍然很差。一些共识声明具有确认性性质，重申了关于PSH的文献的关键方面，并将这些内容置于常规实践的临床环境中。例如，尽管自术语和诊断共识发表以来将很快达到 10 年，但对第 1 轮的初步讨论和反馈表明，在斯堪的纳维亚国家今天的临床实践中，其他术语仍在使用。一些陈述还明确指出了可能被认为是良好护理的明显组成部分的方面，但当小组参与者的临床经验存在共同困难时（例如，不逐渐减少药物，如PSH减弱）。希望这种关于推荐术语、评估和治疗原则的广泛斯堪的纳维亚共识将支持PSH患者的良好临床实践。其他共识声明开始解决在患者后期临床管理中遇到的常见困难，这些患者可能需要在离开住院治疗之前多次在病房之间转移。该小组的经验是，在各单位之间转移时，并非总是明确说明每种处方药的适应症，这给后续行动和持续优化药物治疗带来了困难。共识过程以最初的探索性回合为指导，并侧重于神经康复期间优先考虑的领域。还存在其他临床不确定性领域，进一步的指导将对临床医生有所帮助。一个例子是，当怀疑 PSH 与（疑似或诊断的）并发症并存时，应用当前诊断标准存在困难，而（疑似或诊断）并发症可以部分解释 PSH 样症状。PSH 目前是一种排除性诊断，而 PSH-AM 不允许出现这样的临床情况。共识过程的优势包括遵循已发布的 Delphi 流程建议、探索性第一轮、对各个护理阶段（从神经重症监护到急症医院外的康复病房）的小组参与者的问题进行明确区分，包括来自多个医学专业的小组参与者，包括评估和管理的非药理学方面， 以及来自丹麦、挪威和瑞典的广泛地域代表性。局限性包括：在从住院康复出院后具有护理经验的小组参与者数量不足，无法考虑这一阶段，以及缺乏关于小组参与者 PSH 临床经验程度的数据;虽然要求小组参与者在过去一年中参与PSH患者的临床决策，但对于小组参与者治疗的患者数量没有具体要求。我们承认在确定这些建议的起点方面存在困难;我们承认，在确定这些建议的起点方面存在困难。所使用的描述，“在神经重症监护病房中自主呼吸，没有镇静或轻度镇静”，是为了向小组简明扼要地描述一名患者，该患者在最初的神经外科干预中幸存下来，并且正在进入一个阶段，在这个阶段，诸如意识和认知的恢复等康复考虑开始变得相关，并且镇静药物可能会对这些过程产生不利影响。然而，我们没有进一步定义“轻度镇静”。还应注意代表专家意见的德尔菲过程的局限性：需要采用随机对照方法的研究来提供基于证据的建议。这些应尽可能基于对潜在 PSH 机制的了解，理想情况下，应包括所有护理阶段的患者，并进行长期随访。然而，鉴于PSH患者的临床复杂性，此类研究的后勤和伦理障碍相当大。我们认为，这一德尔菲过程增加了以前的研究，更明确地考虑了通过康复护理链改变优先事项，并阐明了在包括非常早期康复在内的所有阶段，包括康复团队在内的跨学科评估和管理方法的必要性。在一项研究中，高比例（72%）的患者注意到可识别的触发因素。7 该小组建议采取系统的跨学科方法来识别和尽量减少这些触发因素，这似乎是合理的。已纳入一种流程（见图 1）作为共识声明的摘要，旨在帮助医生在减少神经重症监护病房早期镇静后的所有住院护理阶段治疗 PSH 患者。虽然对药物对 PSH 影响的稳健研究是可取的，但大多数受 PSH 影响的患者的临床复杂性及其相对罕见性预计将使确定性研究难以进行。还需要进行研究，评估在常规临床实践期间进行的患者治疗的真实世界数据，以改善治疗。为了实现这一点，需要更好的评估、诊断、治疗和随访结构。“结构”包括以这些共识标准为指导的例程，以及对医学期刊系统和编码的考虑;PSH 没有 ICD-10 诊断，这阻碍了临床实践的数据同化。当前治疗策略的一个问题是它们必然是反应性的。理想情况下，在早期，可以发现 PSH 的亚临床体征。这种临床前阶段的治疗将具有理论上的好处。连续患者数据的数学建模6 是一个与机器学习一起新兴的兴趣领域，具有帮助 PSH 早期识别和治疗的潜力。将此类方法扩展到不再提供连续生命参数监测的护理阶段是一个进一步的挑战。此外，电子医学期刊系统还存在一些限制，无法将PSH作为药物适应症进行记录，因为该术语的字符数超过了某些处方系统中允许的字符数。在未来的研究和规划中，这些组织和系统因素应得到更多关注，以治疗严重获得性脑损伤患者。还需要继续进行有关PSH的教育工作，以告知专业程度较低的医护人员，患者在脑损伤后可能会遇到更长的时间。来源：Godbolt. Paroxysmal sympathetic hyperactivity during neurorehabilitation for severe acquired brain injury: current Scandinavian practice and Delphi consensus recommendations. BMJ Open 2024;14:e084778
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