WJEM：创伤性心脏骤停的急诊处理
健康
2024-09-10 00:10
浙江
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创伤依然是各个年龄段死亡率和发病率的主要原因，并且主要影响44岁以下的儿童和年轻人[1,2]。尽管现代医疗在过去几十年里取得了显著进步，但创伤性心脏骤停（TCA）的存活率仍然极低，范围在3.3%到9.2%之间[3-5]对于那些幸存者来说，大量人群将遭受严重的神经系统后遗症[5-7]。在决定是否采取极端复苏措施时，必须考虑资源的可用性和分配问题，因为TCA后的总体预后较差[8]。在成年人中，存活率直接受到损伤机制和受伤与干预之间时间等因素的影响[9]。尽管结果可能很不理想，但一些进步已促成存活率的提高。这些进步源自于将TCA作为一个独立于内科原因所致心脏骤停的实体进行分析。一旦识别出TCA的独特病理生理学，这些进步便有助于提高存活率[10]。创伤性脑损伤是创伤致死的主要原因；然而，主要的可预防原因仍然是失血性休克，其次是梗阻性休克和缺氧，在大多数TCA病例中，这些因素可以影响一个健康的心脏，这与内科原因所致心脏骤停不同[11]。在复苏过程中，健康的心脏是无价的资源；因此，实施考虑到这一事实的复苏流程可以将重点转移到解决潜在原因上。TCA流程现在优先解决失血性休克和梗阻性休克，然后再解决缺氧问题，以提高存活机会[12]。了解TCA是一种独特的病理生理学对于急救提供者至关重要。我们旨在讨论与成功复苏相关的因素，概述按类型管理TCA的方法，并根据现行指南强调不同干预措施的作用（图1）。鉴于TCA患者的高发病率和死亡率，必须评估患者选择进行积极和资源密集型复苏的情况，特别是考虑到成本、输血资源的稀缺性以及转运和即时复苏措施的基础设施等其他因素[8,13]。在Tran等人的2020年系统综述和荟萃分析中[9]，共包括53项研究和37,528名患者，识别并分析了复苏前和复苏期间的几个预后因素。研究的主要结果包括出院存活率和30天存活率。研究发现，超声心动图上显示的心脏活动、初始可电击的心律、目击停搏以及旁观者心肺复苏（CPR）与更高的存活几率相关。使用院前或院内肾上腺素与存活几率较低相关。性别和损伤机制不影响存活率。最近，Vianen等人的2022年系统综述和荟萃分析[14]也调查了创伤性心脏骤停后与存活和良好神经系统预后相关的预后因素。该研究包括36项研究和51,722名患者。结果显示，总体死亡率为96.2%，存活者中仅43.5%具有良好的神经系统预后。比较有医生在场的TCA病例，死亡率从97.2%降至93.9%，而存活者中良好神经系统预后的比例从38%升至57%。唯一与更高存活几率相关的因素是初始可电击的心律。性别、损伤机制、目击停搏、旁观者心肺复苏、使用肾上腺素和院前插管与存活率无关。根据美国心脏协会的建议，肾上腺素是治疗心脏骤停的推荐药物；然而，其在创伤性心脏骤停（TCA）中的治疗效果仍存在争议。在一项前瞻性研究中，Hosomi等人调查了创伤性院外心脏骤停后不同时间点给予肾上腺素的效果。该研究包括总共2,024名成人患者。肾上腺素在心脏骤停后四个不同的时间点给予。结果显示，在最早时间点接受肾上腺素的患者一个月存活率最高，而在最晚时间点接受肾上腺素的患者生存概率显著降低。Wongtanasarasin等人通过系统评价和荟萃分析，总共纳入7,158名患者，研究了肾上腺素治疗对TCA患者整体效果，尽管不同时间点给予肾上腺素，结果显示对住院存活率或报告的院前自主循环恢复（ROSC）没有死亡率益处。第一次描述复苏性开胸术是在1906年。这一技术后来由Beall及其同事在1961年开创，作为一种即时止血和直接进行心脏按摩及创伤修复的方法。急诊开胸术的适应症取决于损伤机制和脉搏及生命体征丧失的时间。尽管几个学会对这种复苏措施的适应症有建议，但急诊开胸术可能在创伤性心脏骤停（TCA）患者中最有用，尤其是由于穿透性或钝性损伤导致的院前心脏骤停。在穿透性损伤引起的TCA中，适用于在受伤后接受不超过15分钟心肺复苏（CPR）的无脉患者。在钝性创伤引起的TCA中，急诊开胸术适用于到达时心脏骤停或无脉但有生命迹象（如瞳孔反应、自主呼吸或心脏电活动）的患者。然而，生存率和神经系统结果不佳已被报道。该手术的目标是缓解心脏压塞，接触心肌进行创伤修复和心脏按摩，以及通过夹闭主动脉进行出血控制。开放性心脏按摩有助于在失血通过输血补充后增强/恢复心输出量。在心室颤动引起的心脏骤停情况下，还可以使用内部除颤器。开胸术可以提供对主要胸腔血管和肺实质的直接创伤修复。尽管急诊开胸术有潜在的救命作用，但该手术可能带来显著的发病率。考虑到该手术的侵入性，可能会导致手术直接引起的并发症，例如大量胸壁出血、心包切开时的心脏损伤、修复时冠状动脉损伤、膈神经损伤或主动脉夹闭时的食道损伤。主动脉夹闭引起的后遗症可能包括腹部器官和脊髓的灌注减少。其他相关并发症包括操作人员的职业损伤，其中血源性疾病可能传播，因此在进行该手术时必须佩戴个人防护装备。关于结局报道的生存率和神经系统结局各不相同。2015年东部创伤外科协会发表的一篇综述，结合了72项研究和10,238名患者，显示总体生存率为8.5%，存活者中85.7%的患者被认为神经系统完好。这些数据根据损伤机制有所不同。穿透性创伤的生存率较高，为10.6%，存活者中90.4%的患者被认为神经系统完好。相比之下，钝性损伤的生存率为2.3%，存活者中59.4%的患者被认为神经系统完好。生存的有利预测因素是存在生命体征和窦性心律。主动脉球囊阻断（REBOA）：背景、历史观点、适应症、原理、结果和并发症失血性休克是创伤性心脏骤停的重要原因，因为循环容量是维持成功复苏所需的系统压力的核心要素。在这种情况下，维持心脏和脑血流对于获得良好的结果至关重要。通过主动脉夹闭进行复苏性开胸术可以实现这一目标；然而，较少侵入性的操作可能提供更具吸引力的治疗选择。REBOA是一种复苏措施，通过在主动脉的指定解剖区域内充盈球囊来控制近端主动脉的血流，并将血流从远端出血重定向到心脏和脑组织。主动脉阻断有助于增加心脏和大脑的灌注。REBOA可以用于产后出血和非创伤性出血紧急情况，如腹主动脉瘤破裂。对于钝性和穿透性创伤，Brenner等人首次描述了REBOA在终末期失血性休克中的使用。REBOA可以在膈下出血情况下成为救命工具。根据现行指南，怀疑膈下出血、初始收缩压为90mmHg或更低，并需要持续大量输血的创伤患者是REBOA的候选者。然而，根据专家共识，REBOA不推荐用于TCA或到达时没有脉搏或血压的患者。被排除在这些建议之外的是腹部或骨盆遭受钝性和/或穿透性创伤的患者，没有可触及的颈动脉脉搏，但有任何有组织的心电图节律或超声心脏收缩。球囊的放置被指定在两个解剖学主动脉区域（I区、III区），每个区域执行不同的功能。I区位于近端主动脉，刚好在左锁骨下动脉的起点以下。在这里球囊可以停止超过这一点的血流。这在严重的腹腔内或腹膜后出血情况下可能是救命的。III区位于远端主动脉，刚好在其分叉以上。在此位置部署REBOA允许在严重骨盆、腹股沟或下肢出血情况下停止血流。建议球囊阻断时间在I区不超过30分钟，在III区不超过60分钟，以避免远端缺血损伤。或者，间歇性或部分REBOA是延长阻断时间同时减少缺血效应的选择。根据美国外科医师学会创伤委员会的联合声明，REBOA的禁忌症是在主要胸腔出血或心包填塞情况下。其他禁忌症包括创伤性脑损伤和穿透性颈部创伤，在这种情况下，阻断降主动脉可能增加脑或颈部出血的风险。尽管REBOA被认为比紧急开胸手术更为微创，但REBOA相关的并发症依然存在。根据一项研究[36]，这些并发症被分类为REBOA的各个操作阶段，包括动脉穿刺、球囊注水与阻塞以及鞘管移除。在获得动脉通路时可能会导致血管损伤。如果球囊在错误的位置阻断，会导致远端器官灌注减少，从而引发球囊相关的损伤。在动脉阻塞方面，严重的并发症包括缺血性器官损伤和肢体缺血，并可能导致乳酸酸中毒恶化。当解除阻塞时，可能会出现缺血再灌注现象。球囊和鞘管的移除也存在动脉损伤、剥离或远端血栓形成的风险。根据美国外科医师协会创伤质量改进项目的全国性数据库，曾报告过如下肢截肢和急性肾损伤等严重但罕见的并发症[37]。关于TCA中REBOA相关的治疗结局，美国创伤外科学会的一份报告显示，用REBOA和紧急开胸术进行主动脉阻塞治疗的TCA患者的死亡率相当[38]。亚当斯·考利休克创伤中心的一项最新前瞻性观察研究报告显示，死亡率为90%，ROSC为58%[39]。另一项来自美国六个一级创伤中心的前瞻性观察研究报告显示，TCA患者的ROSC率相似，为59%[40]。伦敦空中救护服务的一组病例报告显示，在医生主导的院前救治环境中使用REBOA显著改善了血压，并减少了低血容量性心脏骤停和因失血过多引起的早期死亡[41]。未来关于REBOA在TCA中的应用和缺血性并发症风险的研究可以帮助指导复苏救治中的决策。新兴替代治疗方法：选择性主动脉弓灌注（SAAP）、体外生命支持（ECLS）和紧急保存与复苏（EPR）即使采用侵入性复苏措施，TCA的死亡率仍然很高，存活者也可能面临不利的神经学结局。由于严重出血引起的低血容量使得传统胸外心肺复苏（CPR）无效[42]。引入REBOA作为一种较少侵入性的选择以争取更多时间进行更确定的外科干预已被证明是一种可行的选择。然而，关于结果的证据有限，并且仍可能发生并发症。为了提高存活率，替代复苏方法必须控制出血并提供足够的系统血压以灌注重要器官。最近的一篇综述介绍了为解决这些问题而出现的新兴复苏策略，包括SAAP、ECLS和EPR[43]SAAP是一种旨在改善心脏骤停存活率的技术。该方法结合了解剖区域I的主动脉阻塞技术以及直接主动脉和股动脉通路进行氧载体液体的体外灌注。该技术代表了对主动脉弓和大血管的体外支持[44]。使用SAAP和氧合血红蛋白载体（HBOC）、全血和浓缩红细胞（pRBC）的实验室模型已经显示在出血引起的TCA后成功恢复自主循环（ROSC）[45,46]。然而，由于缺乏食品药品监督管理局（FDA）的批准，这一概念的数据仅限于动物模型，尚未进行临床研究。ECLS，通常称为体外膜氧合（ECMO），是一种在呼吸和心脏衰竭情况下提供支持的众所周知的技术[47]。在急性肺损伤和难治性低氧血症的创伤环境中使用静脉-静脉（V-V）ECMO是有报道的。1972年首次描述了一例钝性创伤中的V-VECLS。该形式的支持已被证明在对抗低氧血症的创伤伤员中是有效的[48,49]。两项回顾性研究显示，V-VECLS与创伤患者严重急性呼吸窘迫的存活率改善相关[50,51]。在创伤性心源性休克环境中，静脉-动脉（V-A）ECLS是有用的。考虑患者能否耐受抗凝治疗是重要的，但在所有情况下并不是绝对的禁忌症。一项关于创伤患者使用ECLS的最新综述显示，71.4%的病例中使用了V-VECLS，而V-AECLS仅在24.5%的病例中使用[52]。另一篇关于ECLS存活结果的综述显示，V-VECLS的出院存活率从56%到89%不等，而V-AECLS的出院存活率从42%到63%不等[53]。存活率的差异可能是由于心肺功能衰竭指示需要V-A体外支持而不是操作本身。进一步的证据是需要确定V-AECLS在治疗TCA中的效果和结果。EPR是一种目前正在研究的管理TCA的方法。为了减少循环停滞期间的代谢需求，EPR的概念包括快速冷却整个身体，然后在损伤得到确定性处理后使用全心肺旁路（CPB）进行延迟复苏[54,55]。实验室和动物模型研究显示在提供时间进行更确定的外科止血方面的好处[56,57]。已经获得FDA的一项研究设备豁免（IDE）资助，用于一项安全性和可行性临床试验。该试验（EPR-CAT）旨在招募18至65岁在急诊科或手术室到达医院前不久因穿透性创伤而心脏骤停的受试者[58]。TCA仍然是急诊医学领域的重大挑战。针对这种情况的现有治疗方法显示出有限的成功率。既定的治疗方式如紧急开胸术和REBOA提供了应对失血性休克的可行治疗选择，但关于缺血风险和其他并发症的进一步研究是必要的，以指导适当的使用。本微信转载文章出于非商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