临床常见妇科急症的诊疗及处置措施

健康 2024-09-09 00:10 浙江

妇科急腹症是妇女急诊常见病，具有病情危急多变、病因复杂、病种多样、起病急、转变迅速等特征，为临床诊断和治疗带来一定的困难。患者常以急性腹痛为主要临床表现，多因突然发病而前来就诊，妇科主要的常见急腹症有异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、黄体破裂，称之为“妇科四大急症”。

女性生殖系统解剖

女性生殖系统分为外生殖系统和内生殖系统，各自包括哪些器官，女性外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）；女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢。输卵管和卵巢合称为子宫附件。

外生殖器

内生殖器

1、阴道

性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道前邻膀胱和尿道，后贴直肠。阴道具有自净作用。阴道内寄居多种微生物构成“阴道微生态”

孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

2、子宫

子宫呈倒置梨形，分子宫体和子宫颈两部分。

●子宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。子宫内膜层又分为功能层和基底层。其中功能层受卵巢激素影响，发生周期性变化而剥脱、出血，从而形成月经。

●子宫颈管黏膜为单层柱状上皮，子宫颈阴道部为复层鳞状上皮，在子宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。

●子宫有4对韧带：阔韧带、圆韧带、主韧带、宫骶韧带。

3、输卵管：为卵子和精子结合场所及运送受精卵的通道。

4、卵巢：产生与排除卵子，并分泌甾体激素的性器官。

5、比邻器官：女性生殖器与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。

异位妊娠

1、概念：当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠,习称宫外孕。异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部、伞部及间质部。异位妊娠是最常见的妇科急腹症。

2、病因：

2.1 输卵管黏膜炎和输卵管周围炎：是输卵管妊娠的常见原因。通常使得输卵管与周围粘连，导致输卵管发生扭曲，管腔变得狭窄，影响受精卵的运送。流产或分娩后感染常引起输卵管周围炎。

2.2 输卵管发育不良：输卵管过长、黏膜纤毛缺乏、肌层发育异常、憩室等，都可以成为输卵管妊娠的原因。

2.3 输卵管功能异常：正常输卵管有蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌功能。雌、孕激素调节异常、精神因素等可引起输卵管的功能异常。

2.4 医疗操作：输卵管外科手术本身不是引起异位妊娠的主要原因，患者本身存在的盆腔炎性疾病或先前异位妊娠导致的基础输卵管损伤才是其主要原因。

2.5 输卵管周围组织的压迫：例如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、阔韧带肌瘤等可通过压迫输卵管导致受精卵运行受阻。

3、临床表现：最主要的三个症状是停经、腹痛、阴道出血（）

3.1停经: 大部分异位妊娠患者有一段时间停经，但部分孕妇没有明确停经，在月经延期几日后出现不规则阴道出血。，常常被误认为是月经。

3.2腹痛: 常常表现为一侧下腹部持续性或阵发性撕裂样疼痛，可能伴有恶心呕吐，下坠感、感觉急需大便但又无法排出。有时也可能表现为肩部及胸部疼痛。

3.3阴道出血: 通常少于月经量，出血颜色为暗红色或深褐色，持续性或间断性出现，一般在病灶去除后方能完全停止。

4. 晕厥与休克：有头晕、乏力、心慌等贫血症状或脉细、精神萎靡等休克症状，说明存在腹腔内出血的可能，严重者出现失血性休克，危及生命。

4、诊断：

4.1. HCG测定：发生异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低。连续测定血hCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大，若小于1.4日，则可能性极小。

4.2 超声检查：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠；即时宫内外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠。

4.3 腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时进行手术治疗。

4.4 后穹隆穿刺：后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，适用于疑似有腹腔内出血的患者，常可抽出不凝血液。

5、处理措施

5.1 药物治疗：采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠且生命体征正常、未发生输卵管破裂，要求保存生育能力的年轻患者。

5.2 手术治疗：如果异位妊娠发现妊娠囊组织比较大，并且伴有胎心和胎芽组织，HCG水平较高，无法行保守治疗时，需要采用手术治疗的方法。另外，对于经过药物保守治疗，HCG升高比较快速或者下降不理想时，也需要进行手术治疗，常采用腹腔镜手术。

分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女；根治手术为切除患侧输卵管，主要适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。

卵巢囊肿蒂扭转

1、概念：卵巢囊肿蒂扭转是妇科急腹症之一，指患有卵巢病变，如卵巢上皮性囊肿、畸胎瘤等疾病，由于患者剧烈运动、妊娠等因素，出现病变的囊肿或瘤体发生蒂扭转，导致血液回流受阻，瘤体或囊肿破裂出血等，从而出现突发一侧剧烈下腹疼痛、恶心呕吐等症状。本病以年轻妇女及幼女多见。

2、病因

2.1卵巢囊性病变：如患卵巢上皮性囊肿、畸胎瘤等，由于肿瘤生长增大，随之重量增加，在重力的因素下会引起卵巢发生蒂扭转。

2.2子宫大小变化：如妊娠期或产褥期时，由于雌激素刺激导致卵巢囊肿迅速增大、卵巢受子宫大小变化受到牵拉。

2.3突然变换体位：患有较大卵巢肿瘤时，患者突然起立或突然转身，在重力的作用下可能导致蒂扭转的发生。

3、临床表现

3.1 卵巢囊肿蒂扭转典型临床表现为突发单侧下腹部疼痛，持续性，且随活动而加剧，其程度依囊肿机械障碍程度而异，扭转周数越多，紧张度越大，时间越长，病情越严重，常伴恶心、呕吐、甚至休克。

3.2 妇科检查扪及附件区肿物张力大、压痛，以瘤蒂部最明显。合并感染或破裂时，可出现白细胞升高、发热及腹膜刺激征。因此，右侧卵巢囊肿蒂扭转患者合并发热、腹痛时，临床上最易误诊为急性阑尾炎。

3.3轻度扭转者紧张度不大，血液循环未完全受阻，囊肿无坏死现象，则疼痛呈间歇性，有时囊肿自行复位，疼痛也随之缓解。

4、超声诊断

典型超声表现为：①盆腹腔囊性包块，蒂扭转过程中由于缺血水肿会造成囊壁不同程度的增厚；②能够探及扭转蒂部，或有囊性、囊实性肿块与盆腔及腹腔积液；③蒂部扭转主要表现为条索状的低回声，当瘤蒂较长时扭转的蒂和囊肿会生成典型的囊性、实性“双肿块”声像。卵巢囊肿出现急性蒂扭转之后，首先会出现静脉回流受阻，使瘤中血管破损或充血过度，导致瘤体迅速增大、出血，继而造成动脉血流受阻，肿瘤出现坏死，进而容易出现继发感染、破裂，引发盆腔及腹腔积液。

5、处理措施

临床对此类疾病的早期诊断、早期治疗，解除扭转对保留输卵管、卵巢功能、减少术后并发症有重要意义。

5.1非手术治疗

1）体位复位：膝胸位匐于床上，抬高臀部使扭转或嵌顿在盆腔里的卵巢松动，自动复位。

2）手法复位：术者右手食指及中指自阴道后穹窿上推卵巢，左手在腹部配合，使卵巢恢复至正常解剖位置。复位后应严密观察，若症状无缓解，应尽早手术。保守治疗具有无创性，较手术恢复快，但效果不一定，若无效仍需手术治疗，且可能延误卵巢恢复血供时间。

3）本病的治疗以手术治疗为主，可用腹腔镜切除卵巢肿瘤，腹痛等症状可迅速解除（卵巢肿块>10 cm或疑为恶性肿瘤者，或需考虑剖腹探查）。及时发现并积极采取治疗，大多数患者能够得到治愈，对以后生活不会产生太大影响。若本病长期得不到有效治疗，病情持续进展可导致卵巢坏死、继发感染等危及生命。

黄体破裂

1、概念：黄体破裂通常是指由于自身原因或外部因素导致的黄体内部出血和破裂。黄体破裂是妇科较常见的急腹症之一，好发于卵巢功能旺盛的育龄期女性。患者多因突发下腹部疼痛而就诊，并可出现一定程度的腹腔内出血，若出血较多而未及时处理时可因失血性休克危及生命。

2、卵巢的周期性变化

卵巢周期历经卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成和退化。

随着卵泡发育成熟，卵泡内相应细胞会分泌雌激素。排卵前，成熟卵泡分泌的雌二醇会在循环中达到峰值。排卵多发生在下次月经来潮前14天左右。排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷形成黄体，黄体细胞继续分泌雌激素和孕激素。

3、黄体是什么东东

正常的月经周期下，女性的卵巢每个月会排出一个卵子。孕育这个卵子的结构叫作卵泡，卵子排出后，卵泡剩下的部分就会变成黄体。

卵巢中的卵泡发育过程：1 - 卵巢；2 - 成熟卵泡；3 - 成熟卵泡；4 - 排卵；5 - 黄体；6 - 退化黄体。

黄体可以被视作一个临时性的腺体，它能分泌雌、孕激素，维持子宫内膜的生长发育。如果有受精卵形成早期胚胎，就能在发育好的子宫内膜上定植生长，黄体也会继续分泌激素帮助胚胎发育，直到胎盘接管它的功能。如果没有怀孕，黄体就会在女性排卵后9-10天内，黄体就会萎缩吸收，子宫内膜也会因为失去黄体的激素支持而脱落出血，这就是月经。

4、病因

1、自然破裂：正常来说，黄体当中原本就有少量的出血现象，但如果出血量较多，有可能使黄体的压力增加，从而出现自然破裂。

2、外力作用：如果人们的腹部受到撞击，或者在便秘、咳嗽及剧烈运动时，由于腹腔内压力突然升高，也可能导致成熟的黄体发生破裂。

3、性生活原因：在性生活过程中，女性的生殖器官处于扩张充血的状态，当女性达到性高潮时，由于肌肉组织发生痉挛性收缩，可导致黄体内张力升高，再加上男性动作较为粗鲁，使女性的腹部受到强烈的冲击，很可能导致黄体破裂。

5、临床表现

5.1腹痛：未破裂前常有下腹隐痛，一旦破裂，有的可能仅有突然且很轻微的一侧下腹疼痛；而严重者则表现为突发剧烈难忍的腹痛，伴恶心、呕吐、尿频、肛门坠胀等。

5.2休克：有的患者甚至出现失血性休克症状，表现为大汗淋漓、头晕眼花、血压下降、四肢冰冷等。

5.3内出血：出血少可无症状，出血多时患者可表现为面色苍白、出冷汗，甚至晕厥。

5.4阴道出血：阴道一般无出血，也可有阴道出血者。

6、诊断

6.1医生查体

（1）生命体征：

大多数患者的生命体征通常在正常范围，有些患者可能有低热。腹痛严重者可出现痛苦面容，出血多者可出现贫血貌、脉率快、四肢湿冷、血压下降等休克表现。

（2）腹部检查：

患者通常表现为一侧下腹部触痛。腹腔内出血的患者可出现脐周瘀斑。

（3）妇科检查：

如果囊肿破裂后，没有完全塌陷，双合诊检查可能触及附件包块，可有压痛，但往往没有明确的局限性压痛点。患者也可出现宫颈举痛。

6.2实验室检查

1、血尿HCG测定

因为异位妊娠的症状与黄体破裂相似，需要查血尿hcg来确定患者是否妊娠，若结果为阳性，则通过盆腔B超进一步排除异位妊娠的可能。

2、血常规

贫血可引起血红蛋白下降，血细胞比容降低，但急性失血时最初的血细胞比容可能正常或轻微降低。通过查血常规，可获知患者是否贫血及贫血程度。

3、其它血液检查

对于出现腹膜刺激征或血流动力学不稳定的患者，需要检查血型和交叉配血。做好急救输血的准备。

6.3影像学检查

黄体破裂者，患侧卵巢增大或包块形成，可见盆腹腔积液。

6.4腹腔镜检查

腹腔镜检查是确诊黄体破裂的金标准。主要在部分诊断比较困难的病例及估计药物治疗无效等需腹腔镜下手术时应用。

6.5阴道后穹隆穿刺

怀疑腹腔内出血量大者，可行阴道后穹隆穿刺，可抽出不凝的暗红色血液。

7、处置措施

7.1保守治疗

适用于出血少、病情稳定者，多进行保守治疗，主要措施是卧床休息和应用止血药物，并随时监测病情变化。

7.2手术治疗：

出血多或持续出血者，则需住院观察或手术治疗，若合并休克，应在积极纠正休克的同时进行手术治疗。手术治疗首选腹腔镜手术，吸尽积血后电凝或缝合止血。术式选择的原则是尽量保留卵巢功能，尤其是有生育要求的患者。若出血迅猛或无腹腔镜手术条件者，也可行开腹手术，必要时切除患侧卵巢或附件。

8、黄体为何会破裂

月经正常的女性每个月都会产生黄体，但大多数人都要靠道听途说才知道黄体破裂这个疾病，所以，即便不看临床数据，仅凭直觉你也能判断这并不是一个常见的现象。

事实上，大多数黄体确实能按照正常的程序“寿终正寝”，所以月经几乎总是在排卵后 14 天到来，这就是黄体的寿命间接形成的时间规律。

作为临时腺体，黄体有非常丰富的小血管提供营养和能量。如果黄体偶然长得过大或形成囊肿，小血管就有可能因为轻微的外力破裂出血，甚至在没有外力时自发破裂。如果患有高血压病使得小血管压力过高，或者有凝血功能异常的出血性疾病，黄体出血的风险还要更高一些。

基于这个原理，黄体破裂总是发生在黄体充分发育之后、萎缩坍塌之前，这意味着它只会发生在月经周期的中后期，也就是排卵过后、下次月经来潮前的几天。这个稳定的时间特征是临床上识别黄体破裂的重要依据。

9、预防措施：

如何正确规避黄体破裂风险呢？生育期的姑娘们每个月都会排卵，都会有黄体期，但其实黄体出血破裂很难预测，对于我们来说，最好的办法就是规避风险，即避免诱因。总结来说就是：

1. 月经前1周避免剧烈活动，同房勿剧烈。

2. 养成良好的生活习惯，避免便秘。

3. 不要长期使用腹压，及时治疗咳嗽等类似症状。

盆腔炎性疾病

1、概念：盆腔炎性疾病（PID）是医学用语，俗称“盆腔炎”，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。是沿阴道上行感染造成的疾病，引起盆腔炎的致病微生物多数由阴道感染而来，多为混合感染。

2、病因

①月经期、产褥期、围手术期卫生不良，机体抵抗力低下，自然防御机制受破坏，病原体侵入引起感染。

②不洁性交、频繁性交可使阴道pH值升高，乳酸杆菌数量减少，其他病原体的数量增加，引起上行感染。

③月经期宫口开放，阴道PH值发生变化，病原体易滋生，如有性生活可引起病原体的上行感染。

④妇产科各种手术后感染继发盆腔结缔组织炎，产后胎盘剥离处细菌滋生并侵犯盆腔静脉丛，产生肝素酶降解肝素，诱发盆腔血栓性静脉炎。

盆腔炎的病原体分为外源性和内源性两类两者可单独存在，但通常为混合感染。

外源性病原体：主要是通过性接触传播的病原体，其中最常见的是淋病和衣原体感染，其他有支原体。

内源性病原体：来自寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌。主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化链球菌。

3、临床表现

3.1 下腹痛是最常见的症状，检查腹部可有局部压痛、反跳痛，妇科检查可以扪及附件区增厚、压痛、和包块。

3.2其他常见症状为发热、阴道分泌物增多，严重者可伴有寒战、高热、头痛、食欲不振。

3.3 盆腔炎症若蔓延引起腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。严重者甚至出现肠梗阻的症状。

3.4 还可出现一些伴随症状，如排尿困难、尿频，尿痛等。如果有局部的盆腔或输卵管脓肿，还可以出现局部的疼痛症状。

慢性盆腔炎则常常由急性盆腔炎转成，就是医生所说的“盆腔炎性疾病后遗症”。

4、诊断：

4.1 盆腔炎诊断的最低标准：① 子宫压痛；或②附件压痛；或③子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断盆腔炎的准确性增加。

4.2 盆腔炎诊断的附加标准：

① 口腔温度≥38.3℃；

② 子宫颈或阴道黏液脓性分泌物；

③ 阴道分泌物显微镜检查白细胞增多（清洁度差）；

④ 红细胞沉降率升高；

⑤ C反应蛋白水平升高；

⑥ 实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

4.3 盆腔炎诊断的特异性标准

① 子宫内膜活检：显示子宫内膜炎的组织病理学依据；

②经阴道超声检查或MRI检查：显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。

③多普勒检查：发现输卵管血流增加等可以判断感染。

④腹腔镜检查：见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。

5、处理措施原则

所选方案应能涵盖常见的需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和衣原体等。
头孢替坦和头孢西丁对厌氧菌有一定的疗效，因此可不加甲硝唑；其他头孢菌素方案时需加入甲硝唑。
由于对阿奇霉素的耐药性日益增加，因此对于衣原体的治疗，推荐使用多西环素。考虑到与静脉输注相关的疼痛，应尽可能口服多西环素。
多西环素和甲硝唑的口服和静脉给药具有相似的生物利用度。口服甲硝唑吸收良好，对于没有重度 PID 或输卵管卵巢脓肿者，可以考虑代替静脉注射。
由于喹诺酮耐药性淋病奈瑟菌的出现，不推荐包含喹诺酮类药物的方案用于 PID 的治疗。

盆腔炎的治疗方案

注意：1、一般医学上的消炎药是指一组有抗炎作用的药物，如布洛芬、吲哚美辛等退热药物，以及强的松、地塞米松等糖皮质激素类药物。而盆腔炎的治疗措施是应用具有杀菌效果的抗生素联合有抗菌作用的药物抗感染治疗。

2、不能说出现症状的时候吃几天抗生素，没症状就可以不吃了。因为盆腔炎需要进行彻底的治疗，才能减少患者从急性盆腔炎转成慢性盆腔炎的风险。

常见妇科急症的鉴别诊断

	输卵管妊娠	流产	急性输卵管炎	急性阑尾炎	黄体破裂	卵巢囊肿蒂扭转
停经	多有	有	无	无	多无	无
腹痛	突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散	下腹中央阵发性坠痛	两下腹持续性疼痛	持续性疼痛，从上腹开始，脐周转右下腹（部分患者不典型）	下腹一侧突发性疼痛	下腹一侧突发性疼痛
阴道流血	量少，暗红色，可有蜕膜管型排出	开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出	无	无	无阴道出血或有，如月经量	无
休克	程度与外出血不成正比	程度与外出血成正比	无	无	无休克，或有轻度休克	无
体温	正常，有时低热	正常	升高	升高	正常	稍高
盆腔检查	宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块	宫口稍开，子宫增大变软	举宫颈时两侧下腹疼痛	无肿块触及，直肠指检时右侧高位压痛	无肿块触及，一侧附件压痛	宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
白细胞	计数正常或稍高	正常	升高	升高	正常或稍高	稍高
血红蛋白	下降	正常或稍低	正常	正常	下降	正常
后穹窿穿刺	抽出不凝血	阴性	穿刺可抽出渗出液或脓液	阴性	可抽出血液	阴性
hCG	多为阳性	多为阳性	阴性	阴性	阴性	阴性
B超	一侧附件低回声区，其内有妊娠囊	子宫腔内可见妊娠囊	两侧附件低回声区	子宫附件区无异常	一侧附件低回声区	一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂

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