环状软骨压迫在气管插管中的作用
健康
2024-09-01 00:10
浙江
气道管理期间的肺吸入是与麻醉相关的最常见死亡原因之一，会对患者造成严重的不良后果。肺吸入的发生率因环境、患者和适应症而异，但最大的风险被认为是在紧急气道管理中。在英国，第四次国家审计项目报告称，在所有主要气道并发症中，肺吸入占四分之一，而第七次国家审计项目表明，近十分之一的围手术期心脏骤停是由肺吸入引起的。作为一种具有如此严重潜在后果的并发症，长期以来一直在采取干预措施以降低发生风险和严重程度。1961 年，Sellick 提出使用环状软骨直接加压来压迫食道，目的是减少胃内容物反流和最终肺吸入的风险。Sellick 对 26 名肺部吸入风险较高的患者进行了演示，其中 23 名患者通过环状软骨加压防止了吸入。尽管证据基础非常有限，但这项技术已被广泛应用于紧急气管插管、产科麻醉和肺吸入高风险患者的临床实践中，并成为快速序列诱导的关键要素。然而，在快速顺序诱导过程中是否常规使用环状软骨加压还存在争议，在实践中存在很大的变数。例如，美国心脏协会更改了指南，不再建议在心肺复苏和紧急气管插管时常规使用环状软骨加压，这与其他地方的建议相矛盾。除了实践中的地域差异，专科之间，甚至专科内部的实践也存在差异。在本文中，我们旨在探讨环状软骨加压的当代证据、其在当前临床实践中的作用，以及在快速续贯诱导情况下与肺吸入风险缓解相关的创新。不同地区、国家和国际指南对在快速续贯诱导时使用环状软骨加压的立场各不相同。欧洲的共识是，环状软骨加压取决于操作者，但如果使用环状软骨加压会妨碍喉镜检查或插管，则应释放环状软骨加压。英国困难气道协会（DAS）和加拿大气道焦点小组指南强调了由训练有素的助手实施环状软骨加压并在喉镜视野不佳时释放环状软骨加压的重要性。值得注意的是，美国麻醉医师协会在其 2013 年指南中未提及环状软骨加压，但在其 2022 年更新的指南中，他们指出没有足够证据表明环状软骨加压的应用有益或有害。
2016 年英国的一项全国性调查发现，在 244 名回复的麻醉医师中，92% 的医师表示他们会在快速序列诱导过程中施加环状软骨加压。大多数受访者称他们不会客观测量所施加的压力，83%的受访者还称他们会在麻醉诱导开始前或诱导开始时立即施加环状软骨加压。这与 2001 年英国的一项调查形成鲜明对比，该调查发现约 70% 的环甲膜压力是在诱导后患者入睡时不适当施加的、。2020 年公布的另一项欧洲实践调查显示，只有三分之一的麻醉师使用环状软骨加压。另一项评估澳大利亚和新西兰环杓压使用情况的调查显示，76.9% 的麻醉医师使用环状软骨加压，其中 60% 的麻醉医师考虑过使用环状软骨加压的医疗法律后果。全球范围内的差异表明了实践中的异质性，反映出缺乏统一的指南以及支持（或反对）环状软骨加压的证据不足。塞利克（Sellick）最初描述该动作的目的是环状软骨的后方压迫将导致食道闭塞，使其紧贴 C5 椎体。最新的透视技术表明，在体重指数正常的患者中，这种情况很可能发生在 C5 和 C6 之间。无论颈椎水平如何，正确识别环状软骨并施加适当的压力长期以来一直被认为可以堵塞食道。更多的现代证据表明，环状软骨压力导致的不是食道闭塞，而是环状软骨后下咽的闭塞。环状软骨水平上的这部分咽下腔是固定的，与活动性更强的食道不同。在对 24 名清醒的健康志愿者进行的一项研究中，磁共振成像显示环状软骨和环状软骨后下咽是作为一个整体运动的。此外，在这批志愿者中，环状软骨的压力使下咽的平均前后直径减少了 35%，管腔被有效阻塞。因此，食道的解剖位置与有效环状软骨压力的关系可能没有以前认为的那么密切。这些解剖学数据为了解环状软骨压力的潜在机制提供了基础，但并不能证明其疗效。
环甲膜加压并不是单独用来减少和抵消吸入风险的。它通常与一套护理标准同时完成，包括在病情允许的情况下尽可能延长禁食时间，包括在紧急情况下；预吸氧、快速给予诱导剂和神经肌肉阻滞剂；环甲膜压迫；尽量减少人工通气；优化气管插管首次成功的条件；以及使用带气囊的气管导管。快速顺序诱导的标准捆绑方法存在很大差异，在儿科人群中差异更大。
Birenbaum 等人进行了一项多中心随机、非劣效双盲试验，将需要快速顺序诱导的患者分配到环状软骨压迫组或对照组。环状软骨加压组发生了 10 次吸入性肺炎，而假加压组发生了 9 次。经分析，由于研究力量不足，该结果未显示出非劣效性。Birenbaum 等人讨论了快速顺序诱导因环境、紧急程度、对快速顺序诱导建议的遵守情况以及心脏骤停后的气道管理而不同。使用环甲膜压力的组插管难度更大，插管时间更长。虽然这项研究没有证明对照组的非劣效性，但它是第一项评估环状软骨压迫有效性的大规模双盲研究。两项旨在确定环杓压有效性的荟萃分析表明，使用环状软骨压迫并无益处，反而可能存在弊端。2020 年的一项荟萃分析比较了首次尝试气管插管时加压或不加压的成功率，发现两组之间没有差异，但加压的患者插管时间延长，术后声音嘶哑。White 等人研究了 12 项随机对照试验，评估了环状软骨压迫的结果，发现虽然对误吸没有保护作用，但环状软骨压迫降低了首次尝试的成功率，延长了气管插管的时间，但这些差异的临床意义尚不清楚。虽然早期的证据表明环状软骨压迫是安全的，但当代的证据表明，按照目前的做法，其有效性或安全性可能不如以前所认为的那么高。成人环状软骨压迫的使用可能还存在争议，而在儿科人群中，快速序列诱导过程中的做法也存在类似的差异。一项调查报告显示，经验丰富的麻醉医师更倾向于对 1 岁以下的年轻患者使用环状软骨压迫。另一项调查的重点是选择性手术，如幽门切开术和急诊手术，如阑尾炎手术，调查报告显示，50% 以上的儿童使用环杓压，20% 的婴儿使用环状软骨压迫，新生儿仅使用 10%。作者发现，麻醉医师更常使用的是可控的快速序列诱导，包括袋罩通气、适当的麻醉深度和肌松剂。环状软骨压迫在这种受控快速序列诱导中并不重要。作者发现，调查回复者表示，与使用环状软骨压迫的传统快速序列诱导相比，心动过缓、饱和度降低和气管插管困难的情况较少。
最近对主要在三级中心执业的加拿大资深儿科麻醉师进行的一项调查显示，大约只有四分之一的麻醉师在胃反流风险增加的儿科患者中使用环状软骨压迫，而大多数麻醉师认为环状软骨压迫没有任何益处。这支持了之前的证据，即与成人相比，在儿科人群中使用环状软骨压迫的频率较低。从根本上说，这表明环甲膜加压的使用率明显降低，但与临床结果并不相关。2018 年的一项回顾性队列研究对重症监护环境中 7825 例初始儿科插管进行了比较。环状软骨压迫与较低的反流率或临床吸入率无关。在确定哪类儿科患者可从诱导过程中施加环状软骨压迫中获益方面，至少存在同样多的不确定性。由于多种原因，急诊科的快速诱导是一组独特的高风险患者。主要原因是患者的急性病理特征和需要紧急气道管理（通常是在患者未固定的情况下），同时也与实施快速诱导的临床医生的经验有关。Tessarolo 等人对急诊科快速诱导过程中气管插管的首次成功率以及环状软骨压迫的相关风险进行了系统回顾。一项研究报告的首次插管成功率主要针对儿科患者，另一项研究则同时针对成人和儿科患者。无论是否使用环状软骨压迫，两组患者的首次通气成功率都没有明显差异，相关并发症如胃反流也没有明显差异。此外，他们还发现环状软骨压迫在喉镜检查过程中无法保持。作者无法得出结论，使用环状软骨压迫时推测的风险降低是否会在喉镜检查后因作用力减小而降低。作者建议今后开展研究，确定安全环状软骨压迫所需的最小有效力量。Trethewy 等人设计了一项随机对照试验，研究急诊科在快速顺序诱导过程中施加环状软骨压迫的情况。该研究的两组试验的区别在于操作者是否在测量环状软骨压迫时注意压迫的力量。结果表明，在诱导的喉镜检查前阶段，两组施加的压力都在目标范围内。然而，在喉镜检查过程中，两组均无法保持 30-40N 的理想压力。这表明，虽然环状软骨压迫可在诱导过程中减少被动反流，但在喉镜检查过程中可能效果不佳。不过，由于使用视频喉镜需要的向上力量较小，因此需要更多的研究来评估环状软骨压迫在这种情况下的作用。总之，没有足够的证据表明在急诊科环境中使用环状软骨压迫会减少反流或吸入，或降低气管插管的首次成功率。
环状软骨压迫的益处不仅受到质疑，其应用本身还可能导致并发症，如喉镜检查视野恶化、气管插管成功时间延长和食道破裂。尽管麻醉相关死亡中最常见的不良反应是吸入性肺炎，但人们仍担心环状带压力会直接造成伤害。一项全国性调查评估了与快速序列诱导相关的不良特征，发现在 99 名受到伤害的患者中（未报告分母），只有一名患者发生食道破裂，而吸入性肺炎的病例有 15 例，其中三名患者死亡。许多研究旨在确定环状软骨压迫的最佳力度，以减少反流并避免不良事件的发生。有关食道破裂的初步证据是在尸体上施加牛顿力时发现的。最近的证据表明，30 牛顿仍是理想的环状软骨压迫压力。不过，这些研究的重点是食管破裂，而不是气管插管的安全性。随着对喉镜检查时环状带压力所面临的挑战有了更深入的了解，未来的研究应评估哪个问题更重要。
喉镜视野的恶化是环状软骨压迫经常被避免或放弃的另一个原因。一项研究发现，使用零度内窥镜对准直接喉镜检查时，环状软骨压力的增加与 Cormack 和 Lehane 分级恶化之间存在正相关。在一些患者中，当施加 60N 的环状软骨压迫压力时就会出现这种情况，但在另一些患者中，只要 30N 的压力就足以使直接喉镜下的视野模糊不清。视频喉镜的出现提出了一个问题，即施加环状舌骨压力时，被遮挡的视线是否一致。与之前的证据相反，一些研究发现，在环状软骨加压的情况下，使用 Macintosh 喉镜刀片进行直接喉镜检查时，视野会有所改善，而使用超切口 Glidescope 喉镜刀片进行视频喉镜检查时，视野则会变差。其他研究发现，直接喉镜检查和视频喉镜检查在施加环状软骨压迫的情况下视野没有明显变化。不过，这两项研究都得出了相同的结论：使用视频喉镜对环状软骨压迫时，气管插管的时间会延长约 10 秒。不过，生理参数并没有因为时间延迟而出现统计学差异。减轻肺吸入风险的另一种方法是利用咽旁压力。这种技术的前提是大多数患者的食管并不在气管正后方，而是在左侧后外侧。与解剖定位相关的是，环状软骨的后方压迫会使食管闭塞。然而，食道的侧位意味着理论上环状软骨的压力不一定会闭塞大多数患者的食道，如前所述，而是会闭塞下咽。使用超声传感器施加压力可以实时显示食道入口的闭塞情况，但所需的力量尚不清楚。Andruszkiewicz 等人在 39 名身体质量指数正常的志愿者身上发现，在后外侧应用线性超声探头时，食道的前胸直径受到明显压缩。然而，这些数据受到食道前后直径平移的限制，不能反映食道口直径的变化，也不能说明这会导致肺吸入风险的降低。此外，没有记录施加的力量，这可能会限制其在实践中的应用以及在未来研究中的复制。环状软骨压迫或咽旁压迫时的胃超声检查也显示，后者的胃充气量减少，这表明它可能更有效地闭塞食道。这些数据为研究提供了有趣的途径，但其他证据表明，在闭塞食道方面，咽旁压力不如环状舌骨压力有效。喉旁压力的作用仍有待全面研究。
要了解环状软骨压迫在快速顺序诱导中的作用，未来最重要的方向或许是操作的准确性。有证据表明，临床医生在没有经过定期培训的情况下并不能经常使用正确的压力和位置，以至于已经设计了一些设备来帮助正确使用压力。也许同样重要的是，现在有明确的证据表明环状软骨的准确定位很难实现。在各种情况下，仅靠触诊进行环状软骨定位的准确性都很低。因此，如果没有准确的定位和压力应用，现有的环状软骨压力安全性和有效性的临床数据是不可靠的。由于诸多原因，在快速序列诱导过程中应用环状软骨压迫仍存在争议。有关其疗效的证据仍不明确，但强调了需要准确应用环状软骨压迫的数据--如果不能正确应用，我们就无法对这种干预措施得出任何有意义的结论[图 1]。缺乏可靠的科学证据，又没有明确的结果，这对统一有关这种麻醉方法的观点构成了挑战。临床医生可能会出于医疗法律上的原因而不得不对环状软骨施压，而高质量、相关和以患者为中心的数据仍然缺失。重要的是，在视频喉镜时代，喉镜检查视野恶化的关键限制现在可能需要重新评估。在获得采用当代实践的高质量证据之前，环状软骨压迫的使用仍将存在争议。目前的文献和全球实践表明，这是临床医生根据患者的个体风险做出的决定，而环状软骨压迫目前的做法可能不会带来任何益处，但可能会将临床相关的危害降到最低。来源：Ali. The Role of Cricoid Pressure in Rapid Sequence Induction. Curr Anesthesiol Rep 2024;epublished July 24th本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。
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