行政处罚决定书（济卫医罚〔2024〕0128号）显示，山东大学齐鲁医院未按规填写病历资料、未按规定补记抢救记录,该行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二款的规定,根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项规定，济南市卫生健康委员会予以处罚警告,罚款45000.00元。
行政处罚决定书（济卫医罚〔2024〕0129号）显示，山东大学齐鲁医院未按照要求进行病案复印管理导致病案信息泄露,该行为违反了《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》第四十三条第一款的规定,根据《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》第一百零一条规定，济南市卫生健康委员会予以处罚警告,罚款10000.00元。
根据以上处罚信息，我们可以了解，病历的修改和补录依然是病历书写违规的高风险行为，医法汇发布的《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示病历问题是医疗纠纷中处于劣势的重要原因，2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%，较2022年的32.26%，增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%，较2022年的37.63%，增长了4.31%。
那么关于病历补录时限、修改以及复印封存到底有哪些要点？如何做才能不违规？小编将一一为您解读：
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 ：
医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：
医疗机构及其医务人员未按规定补记抢救病历由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
补记病历是法律赋予医务人员在紧急情况下因为抢救病人来不及记录病历，在抢救结束后的一定时间内进行补记的权利。但是如果应该补记没有补记，或补记超过法定时间，造成重要的抢救过程没有记录，病历就失去了完整性，不能全面反映诊疗经过，同时也就失去了真实性。
首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。
病危患者病程记录：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
病重患者病程记录：至少2天记录1次病程记录。
病情稳定的患者病程记录：至少3天记录1次病程记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。
常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。
急会诊时会诊医师：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
接班记录：由接班医师于接班后24小时内完成。
转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。
死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例讨论记录：在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
病重（病危）患者护理记录：记录时间应当具体到分钟。
来源 |一点资讯山东、上海市凤凰律师事务所、患者安全论坛、医法汇
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