干货 |CRRT治疗简明指南：操作不再复杂，轻松掌握治疗要点！

如何基于病人的实际病情，挑选适合的血液净化方法，并制定出一套标准的血液净化流程？以下是根据权威文献整理的信息，可供您参考。

主要的评估点包括：患者是否具有进行CRRT治疗的适应症或禁忌症，以及何时是开始CRRT治疗的最佳时机。

CRRT治疗的绝对适应症包括：对利尿剂反应不佳的容量过载，例如急性肺水肿等状况；血钾浓度高于6.5mmol/L或血钾急速上升并伴有心脏毒性的严重高钾血症；以及pH值低于7.1的严重代谢性酸中毒。

相对适应症则包括肾性指征，比如血流动力学不稳定或者合并有脑水肿、颅高压的AKI（急性肾损伤）患者无法忍受体内液体平衡和代谢物的波动；以及非肾性指征，如持续性的液体过载、感染性休克、严重的电解质失衡和酸碱度失衡、急性肝功能衰竭、严重的溶瘤综合征、热射病等。

虽然CRRT并无绝对的禁忌症，但在某些情况下需要谨慎使用，例如：无法建立有效的血管通路、难以改善的低血压、以及如恶性肿瘤全身转移的恶病质状况。这些都是相对禁忌症，但如果患者有紧急的CRRT指征并且伴有凝血功能障碍或活动性出血，仍然可以通过采用无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方法进行CRRT治疗。

关于CRRT的治疗时机，当出现危及生命的容量过载（例如急性肺水肿）、电解质失衡或酸碱度失衡时，应立即进行CRRT。如果患者的治疗需求超出了肾脏的代谢和容量处理能力，也应考虑进行CRRT。对于重症AKI患者，根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的指南，当AKI进入2期时可考虑进行CRRT治疗。对于心脏手术后出现容量过载的AKI患者，也可以考虑使用CRRT进行平衡干预。

开具CRRT 处方首先是要设定该患者的治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模式。

目前临床上常用的 CRRT 模式有：

CRRT处方的详细规划应涵盖多个关键方面，如血管通路建立的具体位置、CRRT滤器的精选、置换液/透析液的选用、抗凝方案的制定、治疗剂量的确定以及初始治疗参数的设定等。

在血管通路的选择上，CRRT治疗中应优先考虑右侧颈内静脉作为首选位置，其次是股静脉，而左侧颈内静脉作为第三选择。由于左侧颈内静脉容易发生血管狭窄，因此不建议在AKI（急性肾损伤）3期患者中选择锁骨下静脉进行置管。

滤器作为血液净化装置的核心组件，其滤过膜是CRRT中物质交换的直接界面，因此滤器的选择对于治疗效果和避免不良反应至关重要。根据原卫生部2010年颁布的《血液净化标准操作规程》，推荐使用具备高效清除目标溶质能力、足够的超滤系数（通常≥ 50 ml/（h•mmHg），其中1 mmHg=0.133 kPa）以及良好血液相容性的合成膜滤器。同时，还需根据患者的体表面积来选择合适的滤器膜面积。由于滤器膜的吸附能力存在饱和性，为了增强溶质的吸附清除效果，应定期更换滤器（通常在12~24小时内）。

在选择置换液/透析液时，由于CRRT是一种持续24小时的治疗方式，每天需要大量的治疗液体，因此确保液体的无菌、无热源和高质量是保证治疗安全的关键。目前，国内使用的CRRT置换液主要包括商品化置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液以及手工配制的置换液。其中，推荐优先采用商品化置换液作为治疗的首选。

在制定抗凝方案时，我们首先要全面评估患者的凝血功能以及出血风险，然后根据这些评估结果选择恰当的抗凝策略，比如全身抗凝、局部抗凝或者不使用抗凝。如果患者凝血功能正常且没有出血风险，我们可以选择全身抗凝或者局部枸橼酸抗凝，其中全身抗凝常采用普通肝素或低分子肝素进行持续给药。

对于那些出血风险较高的患者，例如存在活动性出血、血小板计数低于60×109/L、国际标准化比值超过2、活化部分凝血酶时间超过60秒，或者在过去24小时内有过出血情况的患者，我们更倾向于使用局部枸橼酸抗凝。然而，如果高危出血风险的患者无法接受局部抗凝，那么我们将选择不进行抗凝。

治疗剂量的确定需要考虑患者的治疗需求以及他们剩余的肾功能。我们通常使用体重标准化的流出液容积作为剂量单位，建议的治疗剂量为2025ml/(kg*h)。如果患者采用前稀释治疗模式，治疗剂量可以适当增加5%10%。我们需要至少每24小时检查一次CRRT的处方剂量和实际达成的剂量，确保实际达成的剂量至少达到处方剂量的80%。如果预计CRRT的治疗时间会少于24小时，我们需要通过增加治疗剂量来达到预期的治疗效果。

在设定初始治疗参数时，血流速（BFR）通常设定为100200ml/min。对于血流动力学不稳定的患者，我们可以从50100ml/min开始，然后逐步上调BFR。对于血流动力学稳定的患者，我们可以将BFR设定为150200ml/min。

超滤率（UFR）表示的是单位时间内从循环中过滤出的液体量，单位为ml/(kg•h)。

净脱水速率的计算需要先根据患者的容量状况和血流动力学稳定性来确定当天的容量管理目标和目标平衡量，然后列出当天的总入量和预计的总出量，最后通过公式计算出净脱水量和净脱水速率。

置换液流速（RFR）的计算需要考虑患者的目标UFR、血细胞比容（Hct）以及上机后的BFR。稀释方式可以选择前稀释或后稀释，前者可以降低血液粘稠度和滤器内凝血的风险，但会降低溶质清除率；后者则因为血浆溶质未被稀释而具有较高的清除率，但会增加滤器血液侧的血液粘稠度，增加滤器内凝血的风险。

在充分抗凝的前提下进行CVVHDF时，建议选择后稀释方式。

透析液流速（DFR）建议设定为20ml/(kg•h)。至于抗凝剂的使用剂量，肝素通常以10003000IU的负荷剂量静脉滴注，然后以515IU/(kg•h)的速度持续静脉输注；低分子肝素则以1525IU/kg的负荷剂量使用，之后的静脉维持剂量为510IU/(kg•h)。

在使用局部枸橼酸抗凝时，需要在滤器前输注4%的枸橼酸三钠（136mmol/L），为了确保有效的抗凝效果，通常需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度达到46mmol/L，同时在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液，以补充在CRRT治疗过程中通过滤器清除的钙剂。

通过监测设定的治疗目标来动态评估 和调整 CRRT 处方 ，从而使得治疗达成尽可能地接近处方。

容量监测与管理：选择合理的容量监测方法与指标，如临床表现、中心静脉 压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（Pa-cvCO2）和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少 4~6 h（必要时每小时）进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数 。

溶质清除的监测：至少 24 h 监测血清中尿素氮（BUN）和超滤液中尿素氮 （FUN）水平来评估 CRRT 时小分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。同时通过计算 FUN/BUN 来评估滤器的有效性。

电解质、酸碱平衡的监测：每 4~6 小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24 小时检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液 / 透析液配方。

凝血监测：根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。

肝素抗凝，每 4~6 小时监测APTT，维持 APTT 在正常值的 1.5~2 倍；也可以监测活化凝血时间 （ACT），维持在 200~250 s。

低分子肝素抗凝，监测抗 Xa 因子活性，维持在 0.25~ 0.35 IU/ml。

枸橼酸局部抗凝，须同时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在 0.2~ 0.4 mmol/L，血清离子钙浓度维持在1.0~1.2 mmol/L， 根据滤器后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量。

无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜压、滤器前压等帮助判断。

来源：江人医重症