2024年9月4日，英国政府公布了伦敦格伦费尔大楼火灾的最终调查报告。这份历时7年，长达1700页的报告指出，英国政府、企业、监管机构等对这起重大火灾负有共同责任。英国首相斯塔默代表政府向火灾遇难者家属及幸存者道歉。
2017年6月14日凌晨，英国伦敦西部一栋高67米，称为格伦费尔的24层公寓大楼4层16号住户家中一台冰箱起火，进而引燃厨房。火焰窜出窗外引燃了外墙保温层。
这保温层恰恰与楼上各层的可燃遮雨棚构成潜在的火焰垂直蔓延通道，火势猛烈，不久火焰从窗户侵入楼内，形成立体燃烧。火焰几乎蔓延到了大楼所有楼层，成为英国自第二次世界大战以来最严重的一场火灾。
过去20多年来，世界上发生了许多起高层建筑外墙保温层火灾。为什么在消防力量之强居世界都市前茅的伦敦，一栋不算太高的住宅楼发生火灾，会造成多达72人死亡？
导致如此悲惨的后果，要同时存在四个因素：外墙保温层可燃、楼内居民没有及时疏散逃生、大楼的消防设施老旧，不能正常工作，以及伦敦消防局作战准备、计划不足和事故
现场应对能力不足。不幸的是，这四个因素在格伦费尔大楼火灾中都聚齐了。
外墙保温层可燃
格伦费尔大楼火灾主要因外墙保温层中铝加聚乙烯内芯填充的铝塑板装饰复合板起火导致的。最终调查报告质疑建筑法规文件 B中要求面层防火等级0级是否就真的安全，以及实践中0级和有限可燃性的混淆及造假问题。
为了节能，英国等不少国家从上世纪五十年代开始为建筑，尤其是高层住宅加装了外墙保温层，其中许多保温层的铝塑装饰复合板的内芯填充和保温材料是可燃的，甚至易燃的，存在引发建筑火灾的问题。
在相继发生外墙保温层起火导致的建筑火灾后，一些国家的规范或法规提高了对外保温系统的燃烧性能要求。例如我国在《建筑设计防火规范》GB50016-2014增加了对建筑的内外保温系统燃烧性能这方面的规定，并于2015年5月1日起实施。
英国国内，甚至伦敦市内也不乏因的外墙保温层可燃而起火的案例，专家们也一再向政府提出警告，但未得到政府应有的重视。
1991年，英国默西塞德郡11层高的诺斯利高地大厦因此发生火灾。第二年，英国专家就警告过建筑外墙保温层火灾的风险。
1999年，苏格兰一栋名为“加诺克法院”的同类建筑发生火灾后，专家们再次发出同样的警告！
2001年，英国一系列大规模火灾测试揭示了“惊人的结果”：建筑外墙可燃保温层起火会导致建筑“剧烈燃烧”，但政府在规范和法规修订上仍然没有作为，实验结果也被保密。
2009年，伦敦南部拉卡纳尔大厦外墙起火导致有人丧生。
今年9月4日发布的这份最终调查报告认为，政府早已充分知晓这种外墙保温层会给建筑尤其是高层建筑造成安全隐患，但没有主动作为。
在面对消防安全问题以及外界对于建材风险的关切时，政府官员表现出“自满”“抵触”“轻视”的态度。
英国和伦敦政府在有关规范和法规修改上的不作为使不法商家有机可乘。2016年，多年失修的格伦费尔大楼要翻新。莱顿公司以860万英镑的低报价拿下了翻新工程。
仅仅为了省下5000英镑，莱顿公司在铝塑板装饰复合板聚乙烯内芯填充材料的有限可燃性上作假，而监管机构也没有尽到职责，从而埋下了火灾的祸根。
因此，在外墙保温层可燃的问题上，政府、商家和监管机构都有不可推卸的责任。
楼内居民没有及时疏散逃生
高层住宅外墙可燃保温层起火时，居民如果及时疏散逃生，那么伤亡的可能就会很小。如果居民掌握疏散逃生的科普知识，在撤离前关上门窗，全楼层居民都疏散时，最后一名撤离的居民关上楼梯间的防火门，那么全楼居民死伤的可能性都很小。
因为在这类火灾的初期，烟气尚未侵入疏散通道，居民可以安全地从那里撤离。关闭窗户、户门和楼梯间的防火门，能延长疏散通道的安全窗口期。
阿拉伯联合酋长国迪拜有实际类似火灾案例，证明这样做是正确的。
迪拜一栋名为“火炬大厦”的超高层公寓有86层，高336米，其高度、楼层和居民都是格伦费尔大楼的几倍。
大厦加装了与格伦费尔大楼类似的外墙可燃保温层，并在2015年2月21日凌晨和2017年8月4日凌晨两次发生外墙可燃保温层火灾，但无一人伤亡。其首要原因，是全楼居民及时有序地疏散逃生至安全地带。
那么，为什么格伦费尔大楼的居民在火灾发生后没及时疏散逃生呢？
因为伦敦消防局在格伦费尔大楼的门前竖起“就地避险”的牌子，告诫楼内居民，一旦发生火灾，就留在家里避险。这块牌子在大楼门前树立了许多年了。
就地避险，是英国内务部消防厅指导高层住宅居民在火灾发生时避险的一贯指导方针。伦敦消防局认同并坚决地执行了这一方针。
对于普通的高层住宅，由于英国公寓楼的防火分隔坚固，告诫居民在发生火灾时这么做是无可厚非的。但是格伦费尔大楼在做了翻新，一至四楼的外墙加装了可燃的保温层后，还把它作为应对火灾的措施，就大错特错了。
直到大火烧了2小时后，消防队才告诉居民不要就地避险，应该疏散逃生，可是许多居民已错失良机，最终命丧火场。
在楼内居民没有及时疏散逃生的问题上，英国内务部消防厅和伦敦消防局应共同承担责任。
消防设施老旧，不能正常工作
格伦费尔大楼是1974年竣工的，有些消防设施已落后于英国现行规范，例如大楼里只有一部楼梯，没有自动喷水灭火系统。有些消防设施未处于正常工作状态，例如火灾自动报警系统和常开式防火门。
按理说，这样的大楼在翻新时至少应该修复这些老旧的消防设施，使其达到正常工作状态。做得好些，应该按英国2007年对新建高层住宅的有关规范要求，为大楼加装自动喷水灭火系统，以提高大楼的消防自卫能力，这在翻新工程中是可行的。
实际情况令人非常失望。翻新工程在消防设施方面毫无作为，其恶果在火灾中充分暴露出来。
火灾自动报警系统不能正常工作，居民在凌晨着火时未能及时发现火灾；常开防火门在关键时刻关不上，火焰和烟气在楼道里迅速蔓延。楼内只有一部楼梯，妨碍了居民有序而迅速地疏散；缺少自动喷水灭火系统，火焰和烟气在楼内蔓延不受控制，并且给消防队员进入楼内灭火救人带来很大的困难。
在大楼翻新后消防设施老旧并不能正常工作的问题上，作为大楼业主的地方议会负有主要责任，议会应该把事关全楼居民生命安全的消防设施维护更新列为大楼翻新的主要项目之一。伦敦消防局则负有监管不力的责任。
伦敦消防局作战准备和计划不足，事故现场应对能力不足
伦敦消防局的作战准备和计划严重不足，尤其表现在以下方面：
1、参与扑救火灾的事故指挥官和高级官员没有接受过高层建筑可燃外墙保温层危险性相关方面的专业培训。
2、伦敦消防局的现场指挥官没有接受过识别疏散需求和组织疏散的培训。
3、没有制定格伦费尔大厦的应急疏散方案。
4、辖区建筑物的作业风险数据库里几乎没有可供消防指挥员使用的关于格伦费尔大厦的有效信息。
5、伦敦消防局掌握的格伦费尔大厦的基本信息是错误的，有的信息甚至缺失。
另外，尽管深入楼内实施灭火救援的消防员表现出非凡的勇气和无私的奉献精神，但是一线指挥官面临火场复杂的情况，应对能力不足，特别表现在以下几点：
1、他们似乎都没有想到防火分隔的普遍失效和大规模全体居民疏散的必要性；他们既没有真正控制住局势，也没有能力改变战术。
2、一旦火势明显失去控制，防火分隔失效，现场指挥员应该做出决定，立即组织大厦内人员疏散，这样很可能减少死亡。但是在助理局长罗先生提出撤销“就地避险”建议之前，一线指挥员没有下令组织大厦内人员疏散，疏散行动延迟了一个小时。
3、尽管所有的早期迹象均表明格伦费尔大楼的防火分隔已经完全失效，但伦敦消防局仍然在没有询问和确认的情况下，继续坚持“就地避险”策略。
最终调查报告指出，伦敦消防局在工作上往往采取一种封闭的做法，不愿意向他人学习。
在过去的两百年里，伦敦的消防在世界都市中名利前茅。但是，如今在应对加装了可燃外墙保温层高层建筑的火灾上，伦敦并不先进，应该学习其他国家的成功经验。
对我们的警示
英国伦敦格伦费尔大楼火灾的最终调查报告披露了这场火灾多方面的详细信息，比较全面详细地总结了火灾的教训，再次引起世界各国对加装可燃外墙保温层的高层住宅建筑的消防安全的高度关注。
我国既有的加装可燃材料内芯的外墙保温层的高层建筑，尤其是高层住宅数量据世界首位，因此我们必须汲取格伦费尔大楼火灾的教训，做好这类建筑的消防安全工作，预防火灾发生，一旦发生火灾时，有效确保楼内人员的生命安全。
1、做好这类建筑内人员的消防安全科普教育工作。首先必须让他们清楚，这类外墙可燃保温层一旦发生火灾，必须及时疏散逃生。积极组织全楼人员参加疏散逃生演练，掌握有关疏散逃生技能和知识，平时要做好防火工作。
2、有关机构和部门要加强对外墙保温系统加装材料的监管。因为可燃的外墙保温层远比不燃、阻燃的便宜，施工也更方便。如果监管不严，难免有不法商家铤而走险，违法采用可燃外墙保温层。一旦加装了，不发生火灾很难察觉。
3、这类建筑内的消防设施应当处于正常工作状态，这对于发生外墙火灾时楼内人员及时发现火灾并疏散逃生，限制火灾在楼内蔓延和消防救援人员顺利进入楼内开展灭火救人非常重要。
END
文|范强强
图|来自百度图片
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