作者：王武良，孙倩，韩子文，梁锐英，华北理工大学口腔医学院；史力丹，北京市通州区新华医院
1.病例资料
患者，女，28 岁，因前牙有缝要求恢复美观。3 年前因开于唐山博创口腔正畸科就诊，上前牙曾受外伤及牙根短小，正畸治疗风险较大，遂于修复科就诊。专科检查：面部外貌基本对称，息止颌位时开唇露齿，颏肌紧张，呈皱缩状；正面微笑时，前牙开；侧面观上前牙略唇倾(图1A)。吞咽时，舌体前伸封闭口腔辅助吞咽，唇齿音不清晰。开口度正常，开口时下颌偏向左侧。双侧颞下颌关节无异常。
口内：恒牙列，磨牙呈均匀稳定的咬合接触，前牙覆盖9 mm，开4mm；12-22 叩诊(-)，松动(-)，牙髓活力测试正常。口腔卫生良好，全口牙龈颜色正常。影像学检查：12-22 牙冠宽大，牙颈部缩窄，牙根较短，根管粗大，冠根比大于1 ∶1，根尖圆钝，根尖周未见低密度影像(图1B)。术前美学分析(图1C~D)：上下牙弓中线、口角间距中点与面部中线基本一致。11，21 牙冠形态基本对称，宽长比接近1 ∶1，牙龈缘及龈乳头形态对称。微笑时，牙龈暴露超过2 mm，微笑曲线较
诊断：前牙Ⅱ度开；Ⅲ度深覆盖。治疗方案：患者希望改善开造成的不美观，适当恢复前牙切割功能。根据其要求，分析口腔条件，制定方案。12-22 制作临时修复体行诊断性治疗，据实际情况后续选择贴面或全冠修复。
2.治疗过程
制取上下颌模型，面弓转移，上架，雕刻舌侧蜡型，适当加厚舌侧，加长切端。利用3M 临时冠树脂在口内直接翻制临时舌侧贴面，调整唇齿关系，切道斜度，抛光后临时粘接(图2)。
2 周复诊，临时冠可恢复前牙切咬功能及部分美观，发音明显改善，但患者自觉临时舌侧贴面稍长，静止状态下可触及下唇而稍感不适，故调整长度。2 周复诊，自觉功能良好，但唇侧略突，遂选择全冠预备改善唇侧不齐及突度，唇侧少量预备舌侧不预备保护牙髓。重新制作临时冠，使牙冠长宽比例协调；正面观，上前牙符合Preston 比例，牙冠轴向对称协调，前咬合平面恢复正常；微笑时，切缘连线形态与下唇湿线协调；侧面观，上前牙唇倾改善。2 周复诊，无不适。通过面弓转移，上架，个性化确定咬合关系。最终修复体参照临时修复体的形态。常规取模，由CAD/ CAM 切削制作全瓷冠修复体。
3.复诊
术后半年复诊，牙龈颜色，形态及牙髓活力正常，患者对于前牙美观及功能均表示满意(图3)。
4.讨论
前牙开是后牙处于正中位时，下切牙在垂直向未被上切牙覆盖且无咬合接触。前牙开病因较为复杂，舌体大小、位置和功能异常等原因是开的常见致病因素。本病例患者由于3 年前上前牙外伤，牙根较短等原因，担心因正畸治疗导致前牙脱落；因前牙无切咬功能，长期使用舌体挤压食物进食，迫切需要恢复前牙部分功能。因此选择修复治疗。
治疗难点：(1)通过修复的手段改善开；(2)恢复开伴深覆盖患者的切割功能；(3)减少预备量保护牙髓；(4)改善口腔水平向肌肉平衡及发音功能。注意事项：全冠预备过程中，保证肩台宽度，减少牙体预备量，保护牙髓。
由于患者为尖牙保护合，引导侧方运动，功能较为重要，故上尖牙未修复。正常的建立依赖于颌面部各组肌肉之间的动力平衡。由于前牙无切割功能，使唇舌向动力平衡丧失，通过恢复前牙功能，阻挡舌体，恢复其动力平衡，减轻舌体负担。有作者认为测量前伸髁道斜度时切牙切缘位于常用的下颌功能运动范围，具有较高的稳定性和可重复性。冯海兰等认为髁道与切道之间存在一定的相关性。因此可以通过临时修复体确定切道，继而确定前伸髁道及正中颌位。
不足：(1)由于需要关闭前牙间隙，使12-22 临床牙冠过长，不利于牙根健康；(2) 上颌牙龈平面不协调，上中切和尖牙的牙龈顶点未在同一平面，侧切牙龈缘水平比中切牙还要偏龈方。前牙美学修复，最关键的便是做好美学分析和美学设计，个性化确定病例的治疗难点。针对病例，对牙齿进行个性化检查，分析，根据牙齿参数做出符合患者主观美学要求以及符合科学的最终修复体。前牙美学修复是一个多学科联合治疗，医生需要做到恢复患者美观的同时，恢复前牙功能。
