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作者：刘瑞，潘建，宁波市镇海龙赛医院；刘传霞，浙江大学医学院附属口腔医院
天疱疮是一类较为严重的慢性自身免疫性疾病，主要的发病机制是桥粒芯糖蛋白（Dsg1 或Dsg3）成为自身免疫靶抗原，使上皮细胞间的黏附连接丧失，导致棘层松解，上皮内疱形成。其分为
1.病例
患者 男，58 岁，以“双侧颊部持续性溃疡5 个月余，加重2 个月”就诊于浙江大学医学院附属口腔医院口腔黏膜科，发病前曾就诊于当地医院，予消炎治疗，症状无明显改善。诉头部皮肤外伤后6 个月，创口至今未完全愈合；前胸部及上臂皮肤5 个月前出现“红疹”至今未好转，否认既往史、过敏史及系统性疾病家族史，个人有吸烟饮酒史。
临床检查：双颊部黏膜、上下颌前庭沟、舌尖、舌腹部及口底黏膜见多处散在糜烂面，残留疱壁，尼氏征（±），探针试验（+），口腔卫生差，牙结石III 度，下颌34、35、43、44、45 牙颈部缺损；手臂及前胸部皮肤见散在大小直径约2 mm 类圆形糜烂面，部分结痂及残留疱壁；头部皮肤原外伤处有一4 cm×3 cm 痂皮，周围皮肤稍红，见图1。
辅助检查：（1）血清学检查示Dsg1 抗体99 U/ml，Dsg3 抗体285 U/ml，大疱性类天疱疮抗原（BP180）抗体3 U/ml，BP230 抗体2 U/ml。（2）
组织病理学检查：HE 染色显示黏膜表面不全角化，棘层松解，上皮内疱形成，结缔组织乳头绒毛状改变，局部上皮糜烂，
直接免疫荧光检查：上皮棘层细胞IgA（+），IgG（+），C3（+），IgM（－），纤维蛋白原（－）；基底膜IgA（－），IgG（－），C3（－），IgM（－），纤维蛋白原（－）。临床诊断为PV。
治疗方案：（1）全身药物治疗。予口服
预后及随访：患者服药2周后复诊，口腔黏膜、上臂及头部皮肤病损均有好转迹象，未见新发病损，患者自诉血压升高，平均160/100mmHg（1mmHg≈0.133kPa），将醋酸泼尼松减为35 mg/次，晨起顿服2 周。2 周后第3 次复诊（图3），口腔舌尖腹部见点状糜烂面，左侧翼下颌皱襞处见直径2 mm 糜烂面，余口腔黏膜未见糜烂面，头部皮肤外伤处糜烂已完全愈合，上臂皮肤病损处愈合，见色素沉着，平均血压140/90mmHg，将醋酸泼尼松减为30mg/次，晨起顿服2 周。如病情无加重，醋酸泼尼松25mg/次，晨起顿服2 周，拟4 周后复诊，瞩病情加重时复诊，同时微信联系，以随时了解患者病情变化。
2.讨论
根据2020 年中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会和2014 年日本天疱疮治疗指南推荐的天疱疮诊断标准，结合本病例患者的病史、临床检查、组织病理及免疫荧光检查，诊断较为明确，即为PV。本例患者就诊前头部外伤，历时6 个月未愈，初诊时怀疑为PV 导致的外伤创口迁延不愈。患者口腔黏膜病损发病初期，胸部及上肢出现水疱，因无其他不适且不影响日常生活，并未就诊进行诊疗。
文献研究表明，口腔黏膜常为PV的始发或独发部位，提示口腔科医生应熟练掌握大疱类疾病的诊疗流程，面对可疑病例时能够正确及时的做出应对，必要时需请皮肤科联合诊治。目前公认的PV 发病机制为自身免疫学说。文献研究表明，黏膜主导型的PV 患者几乎都有抗Dsg3 抗体，而黏膜皮肤主导型的PV 同时具有抗Dsg3 和抗Dsg1 抗体，本例患者血清学检查显示Dsg1 和Dsg3 均升高，提示患者为黏膜皮肤主导型的PV。
研究表明，抗Dsg1 抗体和抗Dsg3 抗体浓度与天疱疮的临床活动性有关，提示PV 的治疗和药物维持阶段对抗体水平进行监测，更有利于患者的疾病管理。Sinha 等提出的“超级补偿假说”认为还有其他因素，如胆碱能受体、线粒体蛋白、非桥粒芯蛋白等也在PV 的发病机制中发挥作用，但是目前仍没有足够的研究证明这种机制的存在。
PV治疗包括全身治疗及局部治疗，全身治疗常用药物包括
长期大剂量使用糖皮质激素会产生各种不良反应，该例患者在首次服用40mg 泼尼松2周后复诊时告知有血压升高症状，即开始减量，在随后的复诊中，2 周作为一个减量周期，患者在此过程中病情未见反复，血压也逐渐恢复至正常水平。
2018 年国际专家组天疱疮诊断和治疗指南建议静脉注射CD20 单抗联合糖皮质激素作为中度至重度天疱疮的一线治疗选择，并将免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、免疫吸附剂等药物联合糖皮质激素作为治疗PV 的二线用药。研究表明，糖皮质激素联合
利妥昔单抗使用过程中会产生严重并发症，如败血症和
