DOI：10.7518/hxkq.2023.2022487
意向性牙再植治疗下颌第二磨牙根管治疗失败病例1例
蔡美娟 1 ![]()
向绍雯 1谢成婕 2欧阳楚红 1童方丽 1 ![]()
1. 南方医科大学口腔医院（口腔医学院）盘福院区牙体牙髓病科，广州510280；2. 南方医科大学口腔医院（口腔医学院）海珠广场院区牙周病科，广州510280
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摘 要
当根管再治疗和根尖手术难以治疗根尖周病损时，意向性牙再植成为保留天然牙的另一种可选择的临床技术。本文报道1例28岁女性，主诉左下颌第二磨牙3个月前接受根管治疗后出现咀嚼不适，既往病史及影像学检查显示下颌第二磨牙为C形根管系统且根管充填致密，牙根C形凹槽中份出现透射影，近中根管壁和远中根管壁菲薄，该病例采用意向性牙再植治疗，18个月随访结果提示，意向性牙再植和纳米生物材料的应用促进了感染控制、牙齿保留和牙周组织再生。
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关键词意向性牙再植；下颌第二磨牙；根管治疗后疾病本文来源：华西口腔医学杂志2023年第41卷第4期
意向性牙再植通常指对于难治性根尖周炎或畸形舌侧沟等发育畸形所致的根尖周炎症采用常规临床技术难以治愈的患牙，通过微创手段将其拔出体外，进行一系列诊断、治疗处理后，再植于原牙槽窝[1]。
在根管治疗失败后，或患牙存在医源性损伤和根尖手术禁忌证时，或由于经济原因不能进行种植时，意向性牙再植是一种有效的治疗方法[1-2]。考虑解剖因素，对于意向性牙再植的适应牙位，Bender等[3]建议选择易于完整拔除的单根牙和第二磨牙。现报告1例意向性牙再植术治疗下颌第二磨牙根管治疗失败的患牙。1病例报告![]()
患者女性，28岁，2021年5月因“因左下后牙根管治疗后咀嚼疼痛1月”于南方医科大学口腔医院牙体牙髓病科复诊。现病史：3个月前，患者因左下后牙出现自发性疼痛，冷热刺激疼痛加重，于南方医科大学口腔医院牙体牙髓病科行根管治疗后疼痛缓解，1个月前，该牙出现咀嚼咬合疼痛不适。既往病史：否认全身系统病史，否认家族系统病史、传染性疾病、药物过敏史。临床检查：口外检查示颜面对称，张口度正常，下颌无偏斜，颞下颌关节无弹响，无压痛，未触及肿大淋巴结；口内检查示37牙牙合面见大面积充填物（图1），探诊（-），冷刺激无反应，垂直向及水平向叩痛（+），咬诊疼痛（+），无病理性松动，未见明显咬合高点，牙周探诊深度2 mm，未探及深牙周袋。![]()
▲ 图 1 初诊口内照▲ Fig 1 Preoperative clinical examinationA：牙合面大面积充填体；B：牙周探诊深度正常；C：咬合关系正常。
影像学检查：X线根尖片显示37牙髓腔上段见充填物，髓腔与根管口之间留有空腔，近远中根管内见高密度充填影像，根尖周未见明显异常，但牙根中部密度降低（图2）。锥形束CT（cone beam CT，CBCT）水平位示37牙为C形根管影像，近远中两根管之间存在峡部，C形牙根舌侧凹陷处存在透射影，近远中根管充填后的内侧壁极其薄弱，似有穿孔的影像（也可能是充填物产生的伪影）（图3）。3个月前的初诊片显示37牙远中邻牙合面深龋及髓，根尖及分叉区域并未见明显阴影（图4）。![]()
▲ 图 2 37牙根尖片影像▲ Fig 2 Preoperative periapical radiograph of tooth 37![]()
▲ 图 3 37牙术前CBCT影像▲ Fig 3 Preoperative CBCT scans of tooth 37A：水平位，C形根管影像，近远中两根管之间存在峡部，牙根C形凹槽中份存在透射影（红色箭头）；B：矢状向，远中根管内侧壁极其薄弱（绿色箭头）；C：矢状向，近中根管内侧壁极其薄弱（绿色箭头）。
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▲ 图 4 3个月前初诊根尖片▲ Fig 4 Preoperative radiograph at 3 months ago37牙远中邻牙合面暗影及髓，根尖及分叉区域并未见透射影。
治疗计划：1）37牙根管再治疗；2）37牙意向性牙再植；3）37牙拔除后择期种植修复。告知患者病情，患者知情，由于患者已经接受过1次根管治疗，拒绝根管再治疗，要求37牙行意向性牙再植，并签署知情同意书。氯己定漱口，颌面部消毒，2%利多卡因行左侧下牙槽神经阻滞麻醉，微创拔牙术完整拔出37牙。用生理盐水浸湿纱布包绕牙冠，显微镜下观察到37牙为近远中融合根，舌侧可见牙根从中端到尖端区向内卷曲，形成C形根，凹陷卷曲处见大量肉芽组织，近中根尖牙胶超出根尖孔约0.5 mm。牙周刮治器轻轻去除凹陷处的肉芽组织，生理盐水冲洗，可见到近中、远中根内侧壁较菲薄，远中根内侧壁可透见蓝色牙胶充填物的影像，但管壁完整并未见条带状穿孔。涡轮机金刚砂车针截去根尖约3 mm，亚甲基蓝染色根尖及凹陷区内，根尖横截面显示为近远中2个根管口，凹陷区内未见裂纹，未见穿孔。显微镜下超声倒预备根尖3 mm，使用纳米生物活性材料（iRoot BP Plus）充填根部卷曲凹陷处并对根尖倒充填，植回37牙槽窝复位，咬合关系较稳定（图5）。整个手术过程在12 min内完成。![]()
▲ 图 5 意向性牙再植手术过程▲ Fig 5 Surgical procedures of intentional replantationA：微创拔除37牙，湿纱布包绕牙冠，显微镜下观察到根面卷缩凹陷；B：凹陷处大量肉芽组织；C：搔刮去净凹陷处（箭头示）肉芽组织；D：卷曲内远中根面有深色牙胶透影，近中根尖孔有牙胶露出，凹陷处未见穿孔和裂纹；E：根尖切除3 mm；F：亚甲蓝染色后，根面凹陷处和根管峡部（箭头示）有染色；G：使用iRoot BP Plus充填牙根凹陷区和根管倒充填；H：37牙植回牙槽窝；I：37牙咬合关系稳定。
术后1周复查，37牙咬合良好，咀嚼疼痛缓解。术后1个月复诊咀嚼疼痛症状完全缓解，37牙恢复生理性动度，牙周探诊深度2 mm，X线片显示37牙根尖周骨密度较周围骨组织稍偏低。术后3个月复诊，患者自觉无不适，X线片显示37牙根尖区骨小梁密度较1个月前增高（图6）。术后6个月复诊，患者无不适，37牙行高嵌体修复。术后18个月复诊，患者恢复正常咀嚼功能，无明显临床不适症状，口内检查37牙咬合正常，生理动度，未探及深牙周袋，叩（-）；X线片及CBCT显示根尖区新骨进一步形成，密度与周围骨组织接近，根尖区及牙根凹槽区高密度充填材料存留完好，根尖无吸收影像，根尖周可见连续清晰的牙周膜影像（图7）。![]()
▲ 图 6 37牙治疗过程的根尖片▲ Fig 6 Periapical radiograph during the treatment of tooth 37A：牙再植术前；B：术后即刻根尖片；C：术后1个月根尖片；D：术后3个月根尖片；E：术后6个月根尖片；F：术后18个月根尖片。
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▲ 图 7 术后18个月随访▲ Fig 7 Postoperative follow-up at 18 monthsA：37牙咬合稳定；B：37牙已完成高嵌体修复；C：牙周探诊正常；D：37牙根尖片见根尖周骨密度正常，牙周膜连续清晰；E：CBCT水平位见37牙舌侧高密度充填材料稳定无移位、无吸收；F：CBCT矢状位见根尖周新骨形成。
2讨论![]()
本病例中37牙曾因慢性牙髓炎而进行根管治疗，治疗后3个月即出现咬合疼痛，CBCT显示透射影存在于牙根中部C形凹槽处，牙胶充填影像靠近内侧壁，对应区域的近远中根管内侧壁极其薄弱（图3）。因此，探究根管治疗失败的原因是治疗成功的关键。1）解剖学因素所导致的治疗失败：对于牙根凹陷区出现暗影的原因，可能与患牙的解剖学因素有关。下颌第二磨牙的根管解剖形态复杂，C形根管的发生率较高。据文献报道，亚洲人群中下颌第二磨牙C形根管发生率达到30%~50%[4]，其主要影像学特征为存在一个连接近中和远中根管的峡区，使根管口的形态呈180°弧形带状外观，形态似C形，可能连续，也可能断开。Melton等[5]将C形根管分为C1、C2、C3三类，其中本病例属于C2型：影像学表现为分号样，近颊根管与近舌根管相连而呈扁长形，同时牙本质将近颊与远中根管分离，远中根管为独立圆形。C形根管中由于存在数目不等的主根管及其之间不规则的峡区，使之被认为是较难治疗的根管类型，失败率较高，其常见的治疗失败原因是根管渗漏、峡部预备未彻底[6]。针对本病例，根充后即刻根尖片及3月后CBCT显示近远中两主根管充填影像致密，主根管间存在峡区，受复杂解剖结构的影响，峡区难以完全且彻底地预备，可能导致治疗失败。2）医源性因素所导致的治疗失败：过度根管预备致根管壁侧穿、遗漏根管、穿孔偏移或器械分离、超充等作为最常见的医源性因素，也可能是导致该病例中牙根凹陷区出现暗影的病因。Jin等[7]认为C形根管的峡区为薄弱环节，舌侧壁尤甚，如果根管中上段过度敞开以及在峡区用大号锉预备将导致峡区穿孔。回顾3个月前根管治疗病史记录，术者曾使用WaveOne Gold机用镍钛锉（登士柏公司，美国）对近中两根管预备至25#，远中根管预备至35#。WaveOne Gold作为国内目前较常用的镍钛器械，其具效率高、操作简单、抗循环疲劳能力强、有良好的弹性和中心定位等特点。而其07变锥度的设计，这使得其在有效扩大根管的同时，也易对C形根管根冠部峡区（特别是舌侧壁）过度切削导致牙根微裂甚至穿孔的发生。因此，本病例中大号变锥度镍钛器械（WaveOne Gold）对根管壁的过度预备和切削有可能导致根管壁的菲薄，即使影像学上未见明显穿孔，且牙再植手术中未见条带状穿孔，也不排除其成为治疗失败的诱因。鉴于以上失败原因的分析，临床上应尽量避免医源性风险。目前，根管的机械预备推荐选择进行往复运动、经过热处理后顺应性好、单支锉系统和与根管壁接触点较多的镍钛锉[8]。临床上常见WaveOne Gold、Reciproc Blue、XP-endo Shaper及S3镍钛锉等被用于C形根管的预备。同时白银等[9]认为，对下颌第二磨牙C1及C2型根管的主根管宜选择机用镍钛器械进行机械预备，对峡形根管根冠部峡区的预备，可采用NSK回旋手机载02锥度不锈钢K锉水平方向的运动轨迹进行预备，对其根中部及根尖部峡区的预备，可采用手用不锈钢K锉进行预备，能减少根管壁穿孔的风险。Fernandes等[10]建议，使用机用镍钛锉预备时，根尖尺寸不超过30#（06锥度）。由于目前尚未有预备C形根管特别理想的器械问世，因此在选择合适的镍钛锉的同时，还需掌握根管预备的手法及技巧，配合化学预备，结合超声或声波荡洗，激光消毒等技术能提高根管内消毒的效果。该病例在诊断中，排除牙隐裂、咬合干扰、牙周感染等病因，怀疑根管预备过度致使峡区内侧壁产生条带状穿孔，从而导致C形凹陷区域产生低密度影像。但牙胶充填后的阻射也可能产生伪影，因此，在给予患者的诊疗方案中，首选根管再治疗，显微镜下探查是否存在穿孔，并进行侧壁修补。但患者拒绝，选择意向性牙再植。手术过程中，微创拔牙术拔出37牙并去除根面C形凹槽区域的肉芽组织后，显微镜下观察见远中根内侧壁较菲薄，可透见蓝色牙胶充填物的影像（图5），但管壁完整并未见条带状穿孔。本病例的难点在于是否需要对凹陷卷曲的牙根内侧面区域进行充填。本病例根管治疗失败的原因可能是峡区内侧壁根管过度预备，导致根管壁较薄，虽未产生穿孔，但易引起微渗漏，根管内细菌渗透入C形凹陷区域引起感染，故治疗过程中采用iRoot BP Plus填充该区域。通过对根中部C形凹陷区域的清创和填充，该病例在意向性牙再植3个月后表现出良好的临床愈后和较好的骨质愈合。同时，该病例在手术中发现，近中根尖牙胶超出0.5 mm，未见肉芽组织，由于完成根管治疗仅3个月，根尖区域虽暂未形成明显炎性组织，但峡区解剖形态复杂，远期仍存在感染的可能，且Jang等[11]也认为，如有必要可在不显著增加牙槽外时间的情况下进行根尖切除和倒充填。因此，本病例选择切除近中根尖3 mm并进行倒充填。术后1个月随访，37牙临床症状完全缓解。术后6个月37牙行嵌体修复。术后1年半的随访显示，临床检查及影像学检查均显示良好的愈后。意向性牙再植主要适用于无法采用非手术根管再治疗的病例，或因各种因素无法进行根尖手术的病例，或手术可能导致牙周组织缺损时[12]。对于该病例，患牙37曾接受完善的根管治疗，但牙根周围组织仍存在炎症，其牙根形态及位置等均符合意向性牙再植的临床适应证。若对37牙进行根管再治疗则可能存在风险。在去除牙胶的过程中，近远中薄弱处的根管壁将会随着根管再治疗而进一步变薄，有可能因此产生医源性的条带状穿孔。即使进行根管内壁修补，根管外的感染也可能难以控制。意向性牙再植后常见的转归方式包括[13]：1）牙周膜愈合，为再植牙的最理想愈合状态，可将牙周膜分为再附着和新附着，这与牙根表面及牙槽窝内有存活的牙周膜细胞有关；2）骨性粘连，又称为根骨固连，这一结果来源于根尖部分的替代性吸收；3）炎性吸收，即牙再植之后炎症一直存在，牙根、牙槽骨吸收明显，这是再植失败的主要原因之一。影响转归的最重要因素之一就是体外操作时间，Cho等[14]建议将体外操作时间控制在15 min内，使用Hank’s溶液保持根面为湿润状态，可预防牙再植后根外吸收等并发症出现。纳米生物活性材料具有良好的边缘封闭性、生物相容性、可操作性、抗菌性等优点被广泛用于修补封闭沟裂、平整根面、根管倒充填[15]。本病例中操作时间12 min，1年半的随访片显示根尖区良好的牙周膜愈合方式，牙根凹陷区材料稳固。近年系统性回顾以及Meta分析报告了意向性再植的平均存活率为88%[16]，但随着随访时间推移，成功率也会出现变化。短期随访（小于6个月）的成功率约为90%，12~36个月时成功率降低到了65%~80%[17]，当随访时间超过36个月时，成功率趋于稳定。本病例随访时间1年半，远期的疗效评价还有待长期临床随访复查。本病例采用意向性牙再植术以及纳米生物活性材料，以感染控制为核心，实现了对该患牙的保留以及根尖周组织新附着的形成，但远期的疗效评价还需进一步临床随访复查。![]()
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