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作者：汪家庆，李宏卫，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科；马晓威，南通市通州区人民医院口腔科
上颌前牙区，尤其双侧中切牙之间是临床上最常见的多生牙发病部位。儿童及青少年人群中多生牙发病率约为10%，其中80%以上病例分布在上述区域。上颌正中多生牙一般为骨埋伏阻生，多呈圆锥形，因其常导致邻牙错位、牙间隙过大、形成囊性病变等并发症，故这类多生牙应尽早拔除。
传统多生牙拔除术创伤大，术后疼痛、肿胀反应重。本文介绍1例上颌正中埋伏阻生、矢状向嵌入中切牙牙根间的多生牙拔除病例，通过冲击法，不翻瓣、不去骨将其整体拔除，达到了术中微创，术后恢复较快，无明显并发症的效果。
1.病例资料
1.1 病史
患者，女，10岁。患者因“左上门牙歪斜数月”于我院儿童口腔科就诊，拍摄CBCT发现上颌正中埋伏多生牙1颗，遂转诊至我科要求拔除。否认“高血压、糖尿病”等系统性疾病史、传染病史及过敏史。否认拔牙相关禁忌症。
1.2 检查
一般状况良好，发育正常，神志清，查体合作。专科检查：颌面部左右对称，比例协调。开口度及开口型正常，颞下颌关节无弹响、压痛，颌面部及颈部未触及肿大淋巴结。口内混合牙列，牙列不齐(安氏Ⅰ类)；21牙冠近中倾斜，22腭侧错位，23部分萌出，53-55、64、65、74，75，84，85为乳牙；多生牙口内未见，口腔黏膜未见明显异常。辅助检查：CBCT示上颌中切牙根间可见1颗多生牙，呈锥形，牙冠位于腭侧，牙根位于唇侧，冠根表面均无皮质骨覆盖；多生牙高度约平中切牙颈部，牙体长轴呈矢状向(图1)。
1.3 诊断
(1)上颌正中埋伏多生牙；(2)上下颌牙列不齐(安氏Ⅰ类)。1.4 治疗计划 (1)拔除多生牙；(2)恒牙列期正畸科诊治。
2.手术方式的选择
若采用传统翻瓣、去骨拔牙手术：(1)多生牙位于前鼻棘的正下方，唇侧入路可能损伤该区域骨性结构，前鼻棘缺损过多则会导致鼻部软组织塌陷而影响面部美观。(2)牙冠指向切牙管，腭侧入路可能损伤管内血管、神经，造成术中出血多而模糊术野以及术后上腭麻木。(3)多生牙嵌入11、21牙根间，紧邻后者牙颈部，无论唇侧或腭侧入路，分牙、去骨等操作均可能造成11、21牙根损伤，导致术后牙髓坏死、感染等。
鉴于该多生牙牙体长轴呈矢状向，且牙体最大周径位于腭侧，若采用冲击法整体拔除，冲出器可置于唇侧，腭侧作为多生牙脱位道。冲击器械的选择：牙挺、骨凿等器械过于宽大，且易滑脱，稍有不慎将损伤邻牙。而CBCT见该多生牙根尖孔粗大，预估可以插入探针后敲击冲出多生牙。
3.手术过程
3.1 向患者及其监护人介绍手术方案和相关并发症，患者及其监护人表示知情同意并签署知情同意书。本研究经南京医科大学附属口腔医院医学伦理委员会审批(南医口院伦审-PJ2022-079-001)。
3.2 常规消毒、铺巾，
3.3 切口设计
根据术前CBCT定位，位于中切牙龈乳头顶点下5mm，唇系带旁做一纵向短切口，腭侧于切牙乳头旁同样做一短纵行切口，切开直达骨面(图2)。
3.4 拔除多生牙
事先以正畸末端切断钳剪断探针三弯端，用技工钳将探针大弯端修整为直线形，清洗、灭菌后备用。唇侧切开后，稍加剥离，探寻得多生牙后将探针插入其根尖孔，另一手扶持探针使其方向与牙体长轴平行，并辅助其稳定固位，助手以牙骨锤敲击探针，首先轻敲使探针固定于多生牙根管内，然后加大锤击力度使牙向腭侧逐渐脱位，注意术中感知并确保中切牙无明显受力和动度，冲击数次后即见多生牙从腭侧切口内脱出(图2)。
3.5 拔牙创处理
刮除牙囊，冲洗拔牙窝，置胶原蛋白海绵，唇、腭侧各缝合1针。3.6 围术期管理 (1)口服抗生素3d，预防术后感染。(2)拔牙术后常规护理。(3)术后1d随访：患者诉术区轻度疼痛，视觉模拟评分法(VAS量表)评分2分，服用非甾体类抗炎药可基本止痛，上唇无明显肿胀，无其他不适症状。(4)术后1周复诊：患者无疼痛等其他不适主诉，伤口愈合良好，缝线在位。予以拆除缝线，嘱若上颌前牙出现疼痛、松动等症状需及时复诊。(5)术后3、6个月随访：自述上前牙未出现疼痛、咬合不适等，检查11、21无明显变色，冷热诊同对照牙，无明显松动，叩诊(-)，术创愈合良好，嘱乳牙列替换完成后正畸科就诊。
4.讨论
上颌正中多生牙拔除术必须遵循微创原则。手术方案设计需根据多生牙的形态特点以及三维方位关系综合考虑。传统翻瓣、去骨拔牙手术均有损伤邻近结构的风险，且手术创伤大，术后疼痛、肿胀等并发症较重、恢复时间久，甚至影响患儿恒牙、颌骨发育。
本例多生牙矢状向嵌入于双侧中切牙牙根之间，传统手术方式无论选择唇侧还是腭侧入路，上述并发症均难以避免。而在术前CBCT的辅助下，冲击法拔除该多生牙可以达到精准、微创的效果。虽然冲击法拔牙因其适应症有限、需要锤击等原因而被口腔医师逐渐忽视，但在本病例中，结合该多生牙的形态、阻生部位、方向以及患儿骨质松软、可让性大的特点，选择冲击法整体拔除可达到最大程度的微创效果，促进术创的恢复，避免并发症的发生。因此我们认为对于与本病例情况相似的埋伏多生牙可试用冲击法拔除，根据冲击法拔牙的原理，该法适用的主要情况：发生于上颌的多生牙，牙体无明显弯曲、膨大等异常情况，未形成含牙囊肿等附加病变，且要求其牙体长轴呈颊舌向，多生牙预计脱位方向上无邻牙、硬腭的阻挡，以便于冲击器械的安放和多生牙的脱位。
下颌多生牙除非满足上述条件且邻近牙槽嵴顶，否则一般不宜用冲击法拔除。因为下颌皮质骨厚、骨质坚硬而让性小，且舌侧口底间隙内重要神经、血管多，解剖结构远比上颌腭侧复杂。若以下颌舌侧作为冲击脱位的方向，则可能损伤上述结构，多生牙还有进入口底间隙的风险。
综上，在严格掌握适应证的情况下，冲击法拔除埋伏多生牙可以取得较传统手术更加微创的效果。
