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作者：曾飞，周建华，杨加震，李修珍，孙仁浩，杨芳，青岛市市立医院口腔医学中心
根尖囊肿是恒牙中较常见的颌骨囊肿，其发病率约7%~54%，但在乳牙中较罕见，发病率仅为0.5%~3.3%。根尖囊肿多无症状进展，早期不易发现，多在拍摄X线片时意外发现。当发现明显临床症状时，囊肿多已波及较大范围。其病理表现主要为Malassez上皮剩余在根尖周炎症慢性刺激下不断增殖扩大成上皮团块，较大的上皮团可发生液化、囊性变等，继而形成根尖囊肿。本文报告1例8岁患儿下颌乳磨牙区大型根尖囊肿，部分摘除后自行设计减压引流并保持间隙的装置，随访5个月继承恒牙胚继续发育，取得较好临床疗效。
1.病例资料
患儿，男，8岁，就诊时间：2020年9月。主诉：右下后牙区无痛性肿胀3d。现病史：3d前患儿家长发现患儿右下后牙区牙龈肿胀，患儿无自发性疼痛，有牙痛史，85曾于外院治疗，否认全身系统性疾病，既往体健。检查：面部基本对称，无下唇麻木，双侧颞下颌关节无弹响、无压痛。
张口度无异常。右下颌颊侧牙龈见明显膨隆，自83近中至85远中，面积约2cm×2cm，质地中等，扪诊乒乓球样感，无羊皮纸样声，稍有压痛，前庭沟变浅，无波动感。口内多颗残根、龋齿，85牙合面见大面积充填物，84、85Ⅱ度松动。
CBCT示：85充填物充满髓腔，84龋坏及髓，83、84、85根尖大面积低密度影，继承恒牙胚骨隐窝完整性被破坏，44、45恒牙胚Nolla5期（图1）。诊断：83、84、85根尖囊肿（图2）；根尖炎；残根；龋齿。治疗计划：①全麻下部分囊肿摘除；②75、84、85牙拔除；③74牙预成冠修复；④下颌佩戴“阻塞引流”式舌弓保持器。治疗过程：全麻下拔除84、85，囊肿部分摘除，术后1周复诊，取出内置碘仿纱条，0.9%生理盐水冲洗囊腔，74预成冠修复，75拔除，止血后佩戴“阻塞引流”式舌弓保持器（图3），嘱患儿家长将0.9%生理盐水置于5mL无菌注射器内经阻塞口进行冲洗，3次/d，治疗后1个月复诊，患者无明显异常，口内可见囊肿开口缩紧，牙龈上皮围绕阻塞引流装置形成“颈环”，曲面断层片示囊腔治疗后3个月复诊口内情况同上，曲面断层片示囊腔面积明显缩小，44、45恒牙胚Nolla6期（图4B，箭头示）。
5个月后复诊，CBCT示囊腔几乎消失，45、45恒牙胚发育至Nolla7期（图5），35牙萌出，阻塞引流装置周围牙龈正常（图6A），拆除“阻塞引流”式舌弓保持器，佩戴舌弓保持器（图6B）。
2.讨论
根尖囊肿在乳牙中较罕见，原因尚不明确，可能与乳牙在口腔中存留时间较短有关。有学者认为乳牙寿命约5~6年，此时间段足以发展成为根尖囊肿。也有学者认为，乳牙根尖囊肿实际患病率较确诊患病率高，因乳牙根尖囊肿早期在X线检查中易被忽略，且乳牙根尖囊肿通常随着乳牙的拔除一并被摘除；也可能与颌骨骨质致密程度有关，儿童颌骨骨质较成年人疏松，可通过形成唇颊侧瘘管使炎症得以缓解。
此外，乳牙具有较多副根管，具有炎症引流作用，继而降低根尖囊肿的发病概率。乳牙治疗失败可能是导致乳牙根尖囊肿的主要原因，已有关于乳牙治疗失败致乳牙根尖囊肿甚至导致恒牙胚坏死的报道。目前，对于该现象尚缺乏系统的机制研究，可能与某些具有抗原性的牙科材料有关。
乳牙治疗失败的根本原因是根管系统及根尖周感染控制欠佳，这两个部位主要是以G-菌为优势菌的混合感染，G-菌的主要致病物质是内毒素脂多糖，其与根尖周骨质破坏关系密切。G-菌还可分泌不同的细菌酶，使相关细胞因子表达水平升高，如IL-1α和IL-1β，这些物质不仅使破骨细胞数量及活性增加，引起骨质破坏，还会对Mallassez上皮剩余产生慢性刺激，使其逐渐形成小囊腔。
随着囊腔内渗透压的增高，周围组织液逐渐渗入其中，囊肿不断压迫周围骨质，最终形成大型根尖囊肿。近年来，国内外对于乳牙大型根尖囊肿鲜有报道。Chybicki等报道了1例波及右侧上颌窦的巨大乳牙根尖囊肿，全麻下行囊肿摘除并拔除54、55牙。Talukdar等报道1例左下颌乳磨牙区大面积根尖囊肿，最终将囊肿与左下第一前磨牙恒牙胚一起摘除。大型根尖囊肿的临床治疗常选择囊肿完全摘除并拔除相关病源牙，囊肿摘除后搔刮囊腔，去净囊壁及相关炎症组织。
本病例患者处于替牙列期，囊腔下方继承恒牙胚发育均为Nolla6期，为避免继承恒牙胚损伤，故选择拔除84、85牙，并摘除部分囊肿，囊腔未行搔刮。虽然该种治疗可在一定程度上保护恒牙胚，但这使得部分囊壁残留且部分囊液无法得到充分引流，因此建立外源性引流通道对彻底消除炎症、促进囊腔内成骨愈合至关重要。
对于该病例，不仅需要考虑术后减压引流问题，还需要考虑乳牙早失后间隙管理问题。基于以上问题，我们自行设计“阻塞引流”式舌弓保持器。该装置由舌弓与减压引流区组成。减压引流区主要包括固定部分及活动部分。固定部分焊接在舌弓上，由义齿基托树脂包裹并塑形，基托树脂深度约达骨面下4mm，冲洗口约位于囊肿长轴的中点处，口内开口处直径约5mm；活动部分嵌于减压引流口处，由光固化弹性树脂制作。该装置不仅可以充分减压引流囊液，促进愈合，还可预防或减少牙弓间隙丧失。
其次，该装置可有效避免冲洗过程中注射器针头对软硬组织的创伤。最后，该装置可有效减少口内食物残渣进入囊腔，保持囊腔内清洁。乳牙疾病的早期诊断及治疗方案的正确选择对继承恒牙胚的健康发育尤为重要。定期口腔检查并拍摄X线片有助于某些无症状进展疾病的早期诊断与治疗。而对于严重的乳牙牙髓病及根尖周病的保守治疗要严格把控适应证，必要时行乳牙拔除术并行间隙管理。
