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作者：徐
颌骨及牙畸形病例的非手术美学治疗，应从全局视角进行多学科联合诊治，首先应实施颌位及牙正畸治疗，在上下颌骨关节颌位正确的情况下，以功能学为原则，进行咬合修复及前牙美学设计修复。
由于凹面畸形的Ⅲ类错多伴有上颌骨后缩、下颌骨前伸、上前牙反等症状，造成的原因源于牙槽性、颌位性和骨源性。牙源性和颌位性乃至轻度骨源性Ⅲ类错一般可采用常规牙列矫正、下颌骨髁突位置重建+常规矫正治疗，而严重骨源性Ⅲ类错则要考虑正颌手术。
非手术性下颌骨髁突位置重建的目的在于纠正上下颌骨的颌位关系，而正确的牙列关系又成为后续牙美学修复的关键。本研究对1例成人颌位性伴骨源性凹面畸形患者采用颌位重建及牙正畸治疗，结合上前牙美学瓷贴面修复，以恢复正常面型及正常前牙美学修复，现报告如下。
1.病例报告
1.1患者情况
女，42岁，全身情况可，发育正常，无其他骨骼发育异常。
（1）颜面部：凹面型，面中部略凹陷，鼻唇沟略深，面中线左右对称，面下1/3高度略短，上唇长度约为16mm，唇红厚度4mm（图1）。
（2）口内检查：上前牙14-24反，磨牙I类关系，下前牙44-34散在间隙，下颌骨可后退至对刃，12、22畸形过小牙（图2）。
（3）X线检查：根据X线头颅定位侧位影像测量标志点及相关角度，结合“智贝云头影测量”软件测得数值，侧位片显示（华西分析法）：SNA=76.4°，SNB=79.1°，ANB=-2.7°，Pcd-S=17.9mm，U1-SN=98.6°，U1-L1=140.6°，L1-MP=45.2°（图3）。
根据沈刚凹面畸形诊断分类，患者诊断为颌位性+骨源性凹面畸形，病理机制为上颌骨发育不足，下颌习惯性前伸；上颌骨后缩，下颌骨前伸，形态接近扁平长方形。
1.2治疗方法
下颌至正中关系制作固定式上颌解剖式垫，打开咬合+上下颌牙弓透明固定托槽常规矫治（图4）。根据Dawson功能性微笑设计原则，面弓转移正畸治疗后位重建的颌骨关系并上架；在髁突处于正中关系状态下，确定每颗前牙的位置和形态，结合数字化微笑设计（digital smile design,DSD）软件，模拟设计制作诊断蜡型，确定上前牙中线、平面线、龈缘线、笑线、轴线以及形态大小。切牙切缘曲度与引导切外展隙外形的圆形相关联，龈缘三角形顶角偏向远中，尖牙轴倾度垂直并内聚（图5、6）。
牙备：上前牙唇侧釉层微创备牙0.3mm，13-23为包绕邻面扩展式，14、24为对接式；唇侧中线、轴线、曲度微量制备。
2.结果
2.1颌位+牙正畸治疗前后差异比较
2.1.1颜面部通过上颌固定解剖式垫+固定托槽牙正畸治疗后，侧位像显示上唇饱满伴上前牙唇倾，上唇长度延长；下颌骨后退，颏点后退，面下1/3高度正常（图7）。正位像显示面中线左右对称，上唇饱满，长度恢复，口裂线居面下部上1/3切线（图8）。息止颌位显示由治疗前的上前牙反伸长、下颌前牙过度暴露转变为上前牙压低伴轻度唇倾、下前牙内收，恢复正常覆、覆盖关系。
2.1.2影像学
（1）侧位片：正畸治疗后，SNA=76.3°，SNB=74.8°，ANB=-0.9°，Pcd-S=15.9mm，U1-SN=102.4°，U1-L1=134.6°，L1-MP=37.6°。侧位片治疗前后比较见图9。
（2）CBCT：正畸治疗前后比较（矢状位以41中心轴线和切缘端交叉点为评估参照基准点）：因43-33治疗前舌侧骨量充足，正畸治疗后43-33整体舌侧内收以保证下前牙根尖依然在皮质骨内；上前牙13-23轻度轴向唇倾（图10）。
2.1.3口内牙关系
上前牙13-23唇倾外展，11、21原始冠长9mm；下前牙43-33舌倾内收，44-34无间隙，41、31原始冠长7.5mm，上下正常覆盖；磨牙Ⅰ类关系（图11）。
2.2上前牙14-24美学瓷贴面修复前后比较
制作IPSEMaxPress厚度0.5～1.0mm铸瓷贴面，口内粘结。
2.2.1面-齿中线、龈缘线面中线
与11、21中线重叠一致；11、21齿中线与切端连线及水平面垂直；切端连线与水平面平行；11-14、21-24龈缘线与水平面平行，两侧对称（图12）。
2.2.2牙冠长度、笑线与唇缘
11、21牙冠长度为10mm，12、22冠长略短，13、23冠长接近中切牙，牙冠轴线平行于齿中线，笑线弧度与下唇缘弧度一致。上唇长度及动度：息止位上唇长度为20mm，11、21牙冠暴露量为3mm；大笑时上唇移至龈缘端动度约为7mm（图13）。
2.2.3上颌14-24瓷贴面修复治疗后口内牙关系
上下牙合正常牙弓弧度及正常覆牙合、覆盖；磨牙I类关系，下前牙整体内收（图14）。
来源：徐维宁,汪虹虹,张琴琛.成人凹面畸形美学联合诊治1例报告[J].上海口腔医学,2023,32(04):443-448.
