根据博帕尔事故报道，12月3日凌晨00时15分，MIC储罐内压力便迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏的MIC，但操作人员对少量的泄漏已经司空见惯。
00时45分，储罐超压、安全阀起跳，大量的MIC泄漏到周围环境中，但因为事故储罐的压力计早已出现故障，操作人员不再相信压力数值，也未采取任何核实措施。
而企业的警报，也是时常失灵，误报已成为常态，周边的居民也已习惯了这种误报。当泄漏发生2个小时后，企业拉响警报时，熟睡中的居民已没人在意。
事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
就这样，最后一道防线层层失灵、失守，导致了这起人类历史上最严重的工业事故的发生……
应急管理作为企业安全生产的最后一道防线，必须“拿得起来、冲得上去”，随时处于战备状态，才能有效阻止事故进一步扩大。但40年过去了，国内还是有大量的事故案例在时时告诫我们，应急处置环节的失守终究会酿成让人难以承受的苦酒。
2023年，鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故。事故发生后，事故企业先期应急处置混乱无序、效率低下。双氧水公司制定的应急预案针对性和可操作性不强，未辨识出抽油作业存在的配制釜超温、超压引发爆炸事故风险，未专门针对配制釜等危险性较大的生产设施编制现场处置方案。
2019年，宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故。企业未组织开展消防安全疏散逃生演练，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，员工的消防应急能力不足，面对初期火灾，没有用灭火器灭火，而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火，持续4分多钟，灭火未成功，火势渐大并烧熔塑料桶，引燃周边易燃可燃物，酿成大祸，造成19人死亡。
2018年，河北张家口盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故。公司多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案，对环境改变带来的安全风险认识不够，意识淡薄，管控能力差。应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员对装置异常工况处置不当，泄漏发生后，企业应对不及时、不科学，没有相应的应急响应能力。
2013年，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2003年，重庆开县“12·23”特大井喷事故。造成243人死亡。该企业的管理人员、操作人员平时都对违章习以为常，发现设备缺陷不上报、不整改。井喷发生后，应急处置不当，不果断点火，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，造成事故扩大。事故导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。
目前，多数危化品企业在应急管理方面虽然做了大量工作，但是大多数系统性偏弱，实用性不强，应急能力处于比较低的水平。笔者建议：
科学合理地编制应急预案
危化品企业应建立专门的应急预案编制小组，开展生产安全事故风险评估、应急资源调查，并重点评估企业的应急救援能力，在此基础上组织编制针对性和操作性强的应急预案。
结合装置现有风险清单和同行业典型案例等资料，认真辨识评估可能发生的事故风险。例如，鲁西化工应针对抽油作业存在的配制釜超温、超压引发爆炸事故的风险，编制配制釜等生产设施现场处置方案。
基于实战突出处置
组织机构、处置程序等内容贴近实际进行简化，在满足法规要求前提下，尽量将原有的厚本预案进行“瘦身”处理。
基于图表直观表达
针对泄漏、火灾爆炸、人员中毒、异常工况等具体风险和场景编写的应急处置内容表单化，力求要素条理清晰，便于查阅使用。
按照应急处置“135”原则开展应急管理，制定基层单位现场处置方案和应急处置卡范本，引导各单位统一初期应急响应流程，健全基层完善基层岗位应急职责、现场处置方案，有效提升基层应急能力。
常态化演练与动态修订
应急预案制定后不能束之高阁，要定期组织演练，通过演练检验预案的科学性、合理性和可操作性，发现问题及时调整。同时，随着企业生产工艺的改进、设备的更新、人员的变动等情况，对应急预案要进行动态修订，确保预案始终与企业实际紧密结合，在事故发生时才能真正发挥指导作用。
真练不演
企业“只演不练”的现象十分突出，演练方案不科学，缺乏真实性，演练多是按照既定的预案开展，演练内容、演练时间、演练地点都是事先确定的，没有真实事故发生时的突发性和不确定性，一切都是“规定动作”，把演练变成了“演戏”，没有发挥应急演练检验预案、锻炼队伍的作用。演练人员在思想上不够重视，只是为了应付上级检查，没有把演练当成实战对待，演练的效果甚微。
突出“急”态
企业要开展“双盲”应急演练，不让参演单位和人员知道会开展应急演练，更不知道具体演练时间、地点和内容，重在一个“急”字，练在一个“忙”字。
打造专业救援队伍
博帕尔事故发生后，当地政府和企业缺乏有效的应急救援机制和专业的救援队伍。危化品企业要么自身组建专业的应急救援队伍，要么与专业救援机构签订长期合作协议。救援队伍成员要经过严格的选拔和专业培训，培训内容包括危险化学品知识、应急救援技能、防护装备使用、现场急救等方面。
要确保救援人员熟悉各类危化品事故的特点和处置方法，具备在复杂、危险环境下开展救援工作的能力，如：在有毒气体泄漏环境中能正确穿戴防护装备，并实施救援行动。
此外，考虑到各危化品企业生产车间用工总量受限，事故发生后本车间当班人员主要忙于关阀断料等工艺操作，当事故影响范围较大时，需要邻近装置人员协助实施外围警戒、人员救护、灭火等工作，各危化品企业应通过加强基层单位义务应急队建设，满足联防增援需求。
强化协同作战能力
博帕尔事故表明，单靠企业自身救援力量往往难以应对重大事故。因此，企业要与当地政府的消防、医疗、环保等外部救援力量建立紧密的应急联动机制，定期开展联合演练。通过联合演练增进彼此了解，明确在事故发生时各自的职责和协同配合的方式，实现信息共享、资源整合，形成强大的救援合力，提高整体救援效率。
要优化信息管理与沟通机制
建立完善信息系统
博帕尔事故发生后，工厂内部各部门之间以及工厂与外界之间的信息沟通存在严重问题。当博帕尔警察局局长赶到工厂询问泄漏情况和解毒方法时，工厂忙于转移工人，无人理会，导致信息传递延误，增加了应急救援的难度。医务人员不知道如何抢救中毒患者，对毒气的性质和危害认识不足，无法提供有效的治疗措施。
危化品企业要建立涵盖全面信息的应急管理信息系统，包括企业基本情况、生产工艺、危险化学品详细资料、风险评估结果、重大危险源分布、应急预案、应急资源清单等内容。确保在事故发生时，相关人员能迅速从该系统中获取准确、有用的信息，为应急决策提供有力支撑。例如，能快速查到某种危化品泄漏后的最佳处置方案及所需的应急资源。
畅通沟通渠道
博帕尔事故中，企业与政府、公众之间信息沟通不畅导致了恐慌。事故发生后，工厂开始向社区发出毒气警报，但几分钟后警报停止。工厂的报警经常响起各种原因引起的警笛，一周要响20～30次，以至无法区分真正的危险报警。为避免麻烦，公司把警笛设置为报警，5分钟后自动关闭。政府在事故发生初期，无法准确掌握事故的情况，向公众发布的信息不及时、不准确，甚至存在误导。例如，最初告知居民气体没有毒性，让居民待在家里不要动，导致不少人在家中活活被毒气熏死。
危化品企业在事故发生时要及时、准确地向政府相关部门、周边企业、社区居民、员工及其家属等通报事故情况，包括事故的性质、规模、影响范围、当前采取的应急处置措施等。建议设置专门的咨询热线或利用社交媒体等平台及时回应公众关切，保持信息透明，避免因信息不透明引发社会恐慌。
全员覆盖培训
博帕尔事故中，员工对危险化学品危险性认识不足，缺乏应急处置知识和技能。工人安全培训周期从6个月降到了15天，导致员工缺乏应对突发事件的知识和技能。
危化品企业要对全体员工进行常态化的安全培训和教育，培训内容涵盖法律法规、安全制度、操作规程、危险化学品特性、应急处置方法、逃生技巧等方面。通过培训使员工深刻认识自身岗位的风险，熟悉应对各类事故的方法，确保在事故发生时能正确采取行动，保护自己并协助救援。
提升管理层应急能力
企业管理层的应急意识和决策能力对事故应对至关重要。要对管理层开展针对性的应急管理培训，提升其对突发事件的敏感度、应急指挥能力和决策水平，使管理层在事故发生时能迅速作出正确决策，统筹安排应急救援工作，确保救援行动有序开展。
要规范应急物资储备与管理
储备充足物资
博帕尔事故发生后，现场极度缺乏能够有效防护毒气侵害的呼吸防护装备，导致救援人员在进入现场时面临巨大的安全风险，无法及时展开救援工作。同时，工厂和当地医院也没有储备足够的解毒药剂和相关的医疗物资，使得大量中毒人员无法得到及时有效的治疗。
危化品企业要根据风险评估结果和应急预案要求，储备充足的应急物资，如：防护用品、堵漏工具、灭火器材、急救药品等。同时确保在事故发生时，这些物资能迅速投入使用，满足应急救援的需要，避免因物资短缺影响救援效果。
严格物资管理
博帕尔工厂没有配备有效的气体泄漏检测和报警装置，导致MIC储存罐温度和压力上升的初期，无法及时发出警报，错过了最佳的应急处理时机。直到储存罐压力过大、毒气泄漏后才被发现，此时已经无法阻止大规模的泄漏。
企业应建立规范的应急物资管理制度，对应急物资的采购、储存、维护、使用等环节进行严格管理。定期对物资进行检查和维护，确保其处于良好状态。对过期或失效的物资要及时更换，对消耗的物资要及时补充，同时建立详细的物资台账，做到账物相符，便于物资的调度和管理。
要强化应急响应与救援评估
当前，受限空间事故应急“一人遇险、多人遇难”的现象时有发生。面对同事、亲友遇难，出于人之常情，人们会义无反顾地去进行施救，但往往因为对存在的安全风险不清楚，在没有做好个人防护的情况下施救，出现多人伤亡的悲剧。
企业应加强应急培训演练，增强风险意识，保障科学施救。在事故应急救援终止后，应分析总结事故应急救援行动和应急处置过程中的成功经验和不足，形成应急救援工作总结。
要加强对事故和未遂事故的根源分析
在博帕尔事故发生之前，该工厂发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。
企业还应关注外部事件信息的收集工作，认真吸取同行业、同类企业、同类装置的事件教训，防范发生重复事故事件。
来源：中国化学品安全协会
编辑：静安
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