2024年5月31日19时30分许，辽宁北方煤化工（集团）股份有限公司产品制造室进行高炉煤气取样作业时，发生中毒和窒息事故，事故造成分析一班检验员赵某，合成作业区设备管理主管工程师朱某某死亡。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场组织救援,开展事故调查工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经本溪市政府批准，市应急管理局会同市公安局、市总工会等部门组成本溪平山辽宁北方煤化工（集团）股份有限公司“5·31”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对此次事故展开调查，并邀请市纪委监委介入调查。
经调查认定，本溪平山辽宁北方煤化工（集团）股份有限公司“5·31”一般中毒和窒息事故系一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
辽宁北方煤化工（集团）股份有限公司（以下简称辽煤化公司）于2024年4月17日取得本溪市市场监督管理局颁发的《营业执照》；类型：股份有限公司；法定代表人：邱某某；经营范围：许可项目包括危险化学品生产，肥料生产等；一般项目包括化肥销售，石油制品制造等；住所：平山区南兴路134号。《安全生产许可证》编号：（辽）WH安许证字〔2021〕0616；许可范围：危险化学品生产；有效期：2021年6月20日至2024年6月19日。
（二）事故发生单位安全管理情况
辽煤化公司制定了《全员安全生产责任制度》、《安全生产管理制度汇编》、《分析操作规程》、《各作业区安全操作规程》等规章制度。
（三）事故发生经过
2024年5月31日19点许，调度室邵某某打电话通知产品制造室对高炉煤气进行取样检测氧含量，分析一班班长徐某安排赵某并电话通知合成作业区设备管理主管工程师朱某某一同前往尿素成品库铁道南侧临时取样口进行取样作业。到达现场后，取样分析员赵某取样，朱某某进行监护。19点30分，合成作业区作业长李某在巡检过程中遇到调度邵某某，并询问取样人是否回来，经邵某某与产品制造室确认取样人没回来，李某闻讯立即赶往临时取样位置，路上用对讲机通知高压班班长孙某某准备好空气呼吸器。李某到达尿素成品库铁道站台，发现一个人躺在临时取样口下方2米左右山坡上（当时天黑，看到两条工作服的反光条发光，站台距离临时取样位置大概10米左右。），于是立即用对讲机呼叫救援，同时，李某跳下站台爬上围墙到达赵某倒下位置进行救援，孙某某此时也来到现场，李某叫孙某某拿绳子过来帮忙，随后，尚某、陈某某和张某某也陆续赶到。孙某某到附近消防车拿消防带，李某用消防带绑好人从墙上往下送，孙某某、尚某、陈某某和张某某在墙下接着，把人救到地面。在将赵某抬往厂外抢过程中，路过铁道旁边站台，发现朱某某倒在站台下面铁轨旁边，于是李某等人先把赵某抬到合成冷却塔路边，马上返回又把朱某某抬到赵某旁边，等待120救护车到来。20时15分，120救护车到达现场，将朱某某和赵某现场处置后送往本钢总院抢救。朱某某于当日21时抢救无效宣布死亡，赵某于6月6日经救治无效宣布死亡。
（四）事故现场情况
事故发生位置位于合成作业区成品库铁道南侧围墙上方高炉煤气管道临时取样口，铁道距离围墙约10米，围墙高约4米，围墙到取样口山坡约4米，赵某倒下位置在山坡中间位置，旁边遗落一只男运动鞋。朱某某倒下位置在铁道站台下边，便携式CO报警仪遗落在朱某某旁边。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
赵某因急性一氧化碳中毒于2024年6月6日死亡，朱某某于事故发生当天猝死、疑似急性心梗死亡。直接经济损失约300万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
19点50分左右，徐某拨打120急救电话。
19点50分左右产品制造室一级经理徐某某向公司总经理王某某报告。王某某分别向董事长邱某某和北钢公司王某某总经理报告。
20点左右，徐某向产品制造室区域工程师王某报告。同一时间，产品制造室赵某某知道后向公司副经理高某某报告。
20点05分左右王某、邵某某分别向产品制造室主任杜某报告。
20点11分左右产品制造室一级经理徐某某向公司副经理王某某报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，徐某拨打120急救电话并向产品制造室区域工程师王某报告。产品制造室一级经理徐某某向公司总经理王某某报告。王某某分别向董事长邱某某和北钢公司王某某总经理报告。同一时间，产品制造室赵某某知道后立即向公司副经理高某某报告。王某、邵某某分别向产品制造室主任杜某报告。徐某某向公司副经理王某某报告。相关领导接到事故信息后根据领导安排分别到达医院和事故现场组织善后工作，并向相关部门报告。
（三）医疗救治和善后情况
20点15分左右救护车到达现场，徐某陪同救护车将赵某送往本钢总院进行抢救。赵某于2024年6月6日，因一氧化碳中毒救治无效死亡。合成作业区的张某某和冯某陪同救护车将朱某某送往本钢总院。朱某某因猝死、疑似急性心梗于当晚死亡。
事故发生后，辽煤化公司通知死者家属，通过与家属协商达成赔偿协议，事故善后已得到妥善处理。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，徐某立即拨打120急救电话，事故相关人员能第一时间向分管领导和主要领导报告，并向相关部门报告。综合分析事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
设备管理主管工程师朱某某和分析员赵某安全意识淡薄，在进行高炉煤气取样作业时，违反分析操作规程，未穿戴安全防护用品进行取样作业，是这起事故的主要原因。
（二）间接原因分析
1.辽煤化公司安全生产主体责任落实不到位，岗位安全操作规程不完善;取样位置无安全防护设施和安全风险告知。
2.辽煤化公司安全培训教育不到位，职工安全意识淡薄，“三违”严重。
3.辽煤化公司未有效开展安全生产事故应急救援预案演练，职工缺乏自救和互救技能。
4.北台钢铁（集团）有限责任公司（辽煤化公司上级单位）对辽煤化公司日常安全管理、监督指导不到位，检查效果不明显。
四、事故防范和整改措施建议
（一）北台钢铁（集团）有限责任公司和辽煤化公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找企业安全管理工作中的漏洞，并将本次事故编制事故警示教育片，强化安全生产培训教育工作实效，杜绝“三违”现象再次发生，有效预防事故再次发生。
（二）辽煤化公司要全面梳理安全生产规章制度和安全操作规程，进一步细化各岗位操作规程，明确相关控制参数、操作流程和异常工况下的处置措施，并在各岗位明显处悬挂风险告知板。
（三）辽煤化公司要全面排查企业涉及氨、煤气等高毒类物质的取样点和非生产工艺要求设置的临时取样点。要对临时取样点立即取消取样或者采用密闭取样器，同时要加强对临时取样点取样的安全管理制度。
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来源：本溪市应急管理局
中国化学品安全协会
编辑：静安
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