教科书上描述，大部分的早产儿可以经阴道分娩。那么，经产妇发生的早产，可以顺利经阴道分娩吗？
一、一个诊断先兆早产的经产妇
患者，女，30 岁。
主诉：孕 36+2 周，血糖高 2 月，血压高 1 月，腹痛 2 小时。
简要病史：平素月经周期规则，核对孕周无误。孕 24 周空腹血糖 4.5 mmol/L，未行 OGTT 检查。2 月前产检测空腹血糖 5.3 mmol/L，诊断 GDM，自行饮食运动控制血糖，未正规监测血糖。1 月前产检时测血压 140/90 mmHg，休息后复测血压 145/90 mmHg，无头痛、眼花，尿常规提示尿蛋白阴性。后续产检监测血压。2 小时前无明显诱因出现腹痛，阵发性，无规律，无阴道流水，伴阴道少量见红，腹痛程度逐渐加重，急诊入院。
既往史：2 年前阴道分娩 1 足月活婴，新生儿体重不详。
体格检查：体温：36.6℃，脉搏：80 次/分，呼吸：19 次/分，血压：130/100 mmHg，身高 160 cm，体重 87.5 Kg，体重指数 34。发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，查体合作。
产科检查：宫高 33 cm，腹围 130 cm，胎位 LOA，胎心 140 次/分，不规律宫缩，宫缩弱，胎膜未破。估计胎儿体重 3000 g。骨盆内外测量无异常。
内诊：宫颈管消失 80%，宫口容 1 指，先露头 S-3，坐骨棘不突。
化验及辅助检查： B 超：双顶径 89 mm，腹围 328 mm，股骨长 71 mm，胎盘 II 级，羊水 44 mm。
初步诊断：1. 妊娠期糖尿病；2. 妊娠期高血压；3. 肥胖症；4. 孕 4 产 1 孕 36+2 周 LOA 先兆早产
二、出现了异常产程
入院后拟阴道试产，当日 23：15 患者宫缩规律，胎心 146 bpm，宫口开 2 cm，S-3，胎膜自破，羊水清，血压 110/70 mmHg，送入产房观察待产。
次日 01：00 查看患者，患者规律宫缩，情绪稳定，子宫下段无压痛，胎心 145 bpm，内诊宫口开 2+ cm，先露可触及弥漫性产瘤，产瘤大小超过宫口大小，产瘤完全覆盖先露，颅缝触不清，耻骨联合下似可触及囟门，S-3。
问题：产程是否异常？异常产程的原因？是否改变分娩方式？
三、分析
（一）诊断
1. 妊娠期糖尿病（GDM）
孕妇具有高危因素或者医疗资源缺乏的地区，FPG ≥ 5.1 mmol/L，可以直接诊断为 GDM。
患者孕 24 周未行 OGTT 检查，提示未规范产检。于 2 周前 FPG 5.3 mmol/L，诊断 GDM，此后患者自行饮食运动控制血糖，未正规监测血糖，所以孕期血糖水平是未知的。
2. 妊娠期高血压
妊娠 20 周后出现高血压，收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白阴性，产后方可确诊 [1]。患者 1 月前产检时测血压 140/90 mmHg，休息后复测血压 145/90 mmHg，无头痛、眼花，尿常规提示尿蛋白阴性。目前诊断妊娠期高血压。
3. 肥胖症
BMI ＞ 28，诊断肥胖症。患者 BMI 34，诊断明确。
4. 先兆早产
第九版教科书对先兆早产的诊断是指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短 [3]。第十版教科书对先兆早产的诊断标准做了修改指规律宫缩（20 分钟 ≥ 4 次）伴宫颈管进行性缩短 [1]。
本病例患者入院后出现不规律宫缩和宫颈管进行性缩短，发生的时间是在新版教科书出版之前，诊断先兆早产是明确的。
那么如果按照新版教科书是不能诊断先兆早产的，是否有住院指征？按照此患者产程的进展，是否会迅速诊断早产临产或者难免早产呢？不同的诊断对于疾病会不会出现不同预后呢？这些疑问欢迎广大读者在留言区讨论。
（二）分娩方式选择
1. 依据
（1）对于妊娠期糖尿病的患者，估计胎儿体重 ＞ 4000 g 且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；
（2）对于妊娠期高血压的患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。
（3）患者为经产妇，入院后完善检查，结合彩超结果估计胎儿体重 3000 g。
2. 结论
患者为经产妇，目前无剖宫产证据，有阴道分娩意愿，可以阴道试产。
（三）产程
1. 潜伏期延长
从临产规律宫缩开始至活跃期起点（5 cm）称为潜伏期，初产妇 ＞ 20 小时，经产妇 ＞ 14 小时称为潜伏期延长。
患者自然临产后，45 分钟宫口基本无扩张，胎头无下降，询问并检查膀胱无充盈。如果仅凭这两个条件，不符合第一产程产程异常的标准。
2. 分娩过程的异常可以体现在母体表现和胎儿表现
目前该产妇无全身衰竭及病理性缩复环及子宫下段压痛等情况。胎儿先露出现头皮大面积水肿，颅缝触诊不清楚，耻骨联合下似可触及囟门。提示胎方位异常及产程停滞。
问题：胎方位异常及产程停滞的原因？
（四）分析及决策
决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素。其中任何一项因素异常都有可能导致异常分娩。社会心理因素存在主观性，需要给予合理的心理支持。
1. 母体因素及社会心理因素
患者为经产妇，入院后短时间自然临产，规律宫缩，情绪稳定，骨盆内外测量无异常。可以排除产力、产道及社会心理因素。
2. 胎儿因素
（1）胎方位异常
胎儿头皮出现大面积水肿，颅缝触不清，仅在耻骨联合下似可触及囟门，如果是前位，估计胎儿体重 3000 g，出现难产的可能性小。且患者为经产妇，如果胎儿体重合适，即使是枕后位，也有阴道分娩可能。但是如果是高直后位，必须剖宫产结束分娩，如果条件允许，可以行床旁彩超协助确诊。
（2）胎儿体重异常
巨大胎儿的定义是出生后体重达到或超过 4000 g。其高危因素包括：孕妇肥胖；妊娠期高血糖、过期妊娠、经产妇、父母身材高大、高龄产妇、有巨大胎儿分娩史、种族、民族因素 [1]。巨大儿其中的一个并发症是头盆不称。常用预测胎儿体重的方法为临床估计和超声测量。
临床估计包括孕妇估计和根据宫高腹围估计。超声测量为利用超声测量胎儿多个指标导入相关公式预测胎儿体重。
超声测量：根据腹围及股骨长估计胎儿体重 3000 g。
宫高腹围计算：根据罗来敏等研究公式：估计胎儿体重（g）= 0.3 x 宫高（cm）x 腹围（cm）+ 2900 适合子宫高（cm）x 腹围（cm）> 3770 的孕妇；本公式预测巨大儿的符合率为 78%[2]。计算估计胎儿体重 4070 g。
两者估计胎儿体重相差较大。产妇诊断 GDM，未正规监测血糖，经产妇，肥胖，存在多个巨大儿高危因素，胎儿的真实体重会不会和彩超不符？
（3）决策
1）沟通
由于客观因素，未行床旁彩超检查。患者情绪稳定，无特殊不适，胎心无异常，羊水清，和患者及家属详细沟通产程进展及分娩方式利弊，患者要求继续试产，再次告知试产风险并限定试产时间，严密观察下试产 1 小时再次评估，患者及家属表示理解签字试产。
2）处理
继续试产 1 小时，产程无进展，产瘤继续增大，胎心正常。以高直后位、妊娠合并巨大儿？为手术指征急诊剖宫产，术中探查胎方位为高直后位，胎儿体重 4300 g。
四、总结
回顾整个产程，这个胎方位是有预测的，但是这个体重有点出乎意料。辅助检查可供参考，但是我们对患者的诊治要综合对待，下决策要慎重。
在分娩过程中，无论是初产妇还是经产妇，无论是否存在任何并发症，孕妇一旦决定尝试自然分娩并开始分娩过程，都可能面临不可预测的风险。
作为产科医生，尽最大能力做到母儿均安是我们的首要任务。我们要时刻铭记我们的职责所在，严密观察产程，及时与孕妇及家属沟通产程进展及可能发生的风险，征得理解，避免进行无意义的阴道试产。
作者及文图：赵天皎
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
