近年来，伊犁州坚持积极预防和坚决查处并重、日常监管与专项治理结合、防范基金风险和遏制住院率不合理增长、示范引领和警示教育联动，持续提升医保基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围，自2021年以来，已追回违规使用医保基金1.1亿元，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。
“培训+”模式，夯实思想基础。伊犁州将医保基金监管政策培训宣传放在首位，通过“培训+”模式，提高政治站位，统一思想认识，提升监管能力。医保部门将《医疗保障基金使用监督管理条例》及飞行检查、智能监控、举报奖励、行政执法、行纪衔接、行刑衔接、信用建设等政策文件，纳入中心组学习和业务培训的必学内容。年内，州、县市医保部门组织基金监管政策法规集中学习127场次。开设“医保大讲堂”，举办基金监管和行政执法培训6期，州直医保部门116名干部取得行政执法资格证。
在飞行检查、专项检查中，将政策培训和警示教育作为“规定动作”，对所有被检定点医药机构负责人和医护人员开展基金监管政策培训，年内已在二级及以上医疗机构开展政策培训和警示教育42场次。
针对参保主体、定点机构、基层群众等不同群体，采取不同方式开展医保政策宣传“七进”。年内，开展机关企事业单位医保专干培训13场次、培训1230余人；通过乡村大喇叭、大讲堂、大轮训开展宣传培训1100多场次，将医保政策送到千家万户。
“数据+”模式，延伸监管触角。针对DRG支付方式改革、门诊共济、异地就医等发展下对医保基金监管出现的新挑战，积极适应信息化趋势，依托“数据+”模式，扩大监管覆盖、延伸监管触角。做好疑似数据筛查。整合医保部门信息力量，聘请第三方专业机构，定期对医院结算数据、进销存数据等进行靶向筛查，全方位、广覆盖地排查疑似违规问题。做好医保结算分析。每月对医保结算进行一次综合分析，对住院率偏高、费用增长较快的定点医药机构开展提示预警；对发现的疑似违规问题线索，及时派出稽核小组或移交医保行政部门，开展现场稽核或检查。依托智能监测手段，批量采集、处理数据，实现检查内容“由点及线扩面”，从“个别抽单”向“全面体检”转变。年内，通过智能监测全覆盖监测医疗机构违规使用医保基金问题线索，追回违规使用医保基金202.48万元。
“检查+”模式，扩大监管覆盖。加大执法检查力度，运用基金监管“组合拳”，积极构建立体化、全覆盖的基金监管检查模式。每年年初均制定年度基金监管工作方案，对日常检查的重点和覆盖面提出具体要求，通过州县联动、部门协同、机构自查等方式，年内已对州直1509家定点医药机构开展全覆盖检查，追回违规使用医保基金6198.89万元（含飞行检查）、行政罚款129.33万元。今年8月下旬启动州直飞行（交叉）检查，对使用基金额度靠前的30家定点医药机构进行现场检查，特别是对规模较大的10家民营医疗机构开展实地检查，实际检查37家、追回违规使用医保基金2425.13万元。做好专项检查堵漏洞。定期与纪检监察、巡察、审计、信访等部门沟通，对相关部门发现或推送的问题线索进行专项检查。今年，对纪检、审计、信访等部门推送的27条线索开展专项检查，对3家三级医疗机构行政处罚，依据协议对15家定点医疗机构作出处理。
“监管+”模式，实现综合监督。在用好用足医保部门监管力量和手段的基础上，创新监管模式，扩大监管覆盖，实现监管全覆盖。
部门联动监管。建立基金监管联席会议制度，定期召集医疗保障、纪检监察、卫生健康、市场监管、审计、财政、税务等部门，通报情况、研判形势、商定措施、协同执法、联合惩戒。
专门队伍监管。从相关部门、两定机构、经办机构、参保主体和“两代表一委员”中遴选40名义务监督员，定期沟通、反馈情况，咨询建议、研商对策，补齐短板、健全制度。
强化社会监管。通过网站发布、短信推送、入户宣讲等方式，广泛宣传基金监管政策，连续6年开展“医保基金监管集中宣传月”活动，通过“伊犁医保”政务微信转发政策、法规、文章100余篇，积极营造全社会参与医保基金监管的良好氛围。加大举报奖励力度，年内已奖励6名举报人，媒体曝光案例370个。（伊犁州医疗保障局提供）
来源：石榴云
责任编辑：张琴
