怀孕可能导致的心律失常，你了解吗？

健康 2024-12-19 06:30 浙江

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怀孕是公认的心律失常的危险因素，可能是以前未诊断的结构性心脏病(SHD)的表现。研究表明妊娠相关住院的心律失常增加58%，妊娠期心律失常的风险因素包括年龄>40岁，BMI >30 kg/m2和低收入群体。在妊娠前有房颤（AF）、室上性心动过速（SVT）或室性心动过速（VT）病史的患者中，妊娠期间报告的复发率分别为50%、52%和27%。合并和不合并SHD的妊娠患者中各种心律失常的发生率见表1据报告，大多数心律失常（包括AF、SVT和VT）发生在妊娠中期结束或妊娠晚期开始时。

妊娠期心律失常原因及机制

心律失常的发生是由于冲动产生或传导的紊乱或两者兼而有之。在结构正常的心脏中，血流动力学、激素和自主神经的综合变化使孕妇容易发生心律失常血容量、心率(HR)、每搏量、红细胞体积的增加，伴随着容量过负荷引起的生理性左心室肥厚，引起心肌细胞伸。这导致去极化后早期，不应期缩短，通过激活离子通道传导缓慢。雌激素和孕激素会引起心律失常，并增强怀孕期间心脏的自律性和肾上腺素能反应性。雌激素导致窦房结L型钙通道的表达增加，并通过加速钙进入和随后的细胞内钙释放来维持更快的心率。这有助于更快的起搏器细胞去极化，以触发下一个动作电位，导致心率增加。由怀孕的生理变化和分娩期间观察到的交感神经活动增加引起的心率增加是心律失常的已知危险因素。怀孕期间的生理变化，包括蛋白质结合的改变，增加的分布体积和加速的肾脏清除，可能会影响某些抗心律失常药物的药代动力学，导致低于治疗药物浓度，可能引发心律失常。

基因突变（如KCNQl、KCNH2和SCN5A基因）导致遗传性离子通道病（例如，KCNQl、KCNH2和SCN5A基因）。先天性长QT综合征[LQTS]、Brugada综合征、儿茶酚胺能多态性VT）在妊娠前或妊娠期间诊断可能导致心律失常的发生。在妊娠期间，其他先天性原因还包括存在旁路预激综合征，导致自律性增强或传导中断，在怀孕期间表现为心律不齐。

瘢痕相关性心律失常在Fontan或心房调转（Senning或Mustard）手术、法洛四联症修复术和其他先天性心脏病损后很常见。此外，心律失常可使妊娠期间发生的心肌疾病复杂化，如病毒性心肌炎和围产期心肌病。

怀孕期间心律失常的其他诱因包括容量或压力超负荷、电解质异常(低/高钾血症、低/高镁血症)、败血症、血栓栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、自身免疫性风湿、和其他药物使用。

妊娠期正常心电图改变

妊娠期静息心电图常显示窦性心动过速。据报道，妊娠期间PR、QRS和QT间期缩短。P波、QRS波群或T波的振幅通常没有变化。描述了由膈肌抬高、小q波、下导联和V1-V2导联的T波倒置引起的电轴左偏。通常可观察到房性和室性早搏复合波（分别为APC和室性早搏复合波）。尽管妊娠期HR没有正常上限，但静息HR 100 -115次/min或以上可能需要进一步检查。

心律失常分类

在本文中，我们将妊娠患者的心律失常分类为：

（1）房颤（AF）或心房扑动

（2）室上性快速性心律失常（SVT）（包括房性或房室结折返性心动过速，以及伴/不伴预激的SVT，例如WPW综合征）

（3）室性心律失常（包括室性心动过速[VT]和室颤[VF]）

（4）与遗传性离子通道病相关的快速性心律失常（包括LQTS、Brugada综合征）

（5）缓慢性心律失常（包括窦房结功能障碍、所有程度的心脏传导阻滞）

妊娠期心律失常母体及胎儿风险

改良的世界卫生组织（mWHO）风险分层至少将心律失常患者分类mWHO II风险（母体ACE，5-10%），而那些具有轻度症状（例如，APCs或VPCs）被归类为mWHO I风险（母体ACE，<5%）。母体和胎儿风险取决于心律失常的类型。

AF合并SHD的产妇死亡率（分娩后1周内发生）为11.8%（无AF的产妇死亡率为0.9%），而在室性心动过速伴SHD中，死亡率为2.4%（vs 0.3%），尽管这些研究中仅分析了少数妊娠期房颤或室性心动过速患者。妊娠期房颤患者和室性心动过速患者中分别有1.2%和24%报告了心力衰竭（HF）（无室性心动过速患者为12%）。

在AF（40%）、VT（68%）和SVT患者中观察到较高的剖腹产（CD）率。在基于人群的研究中，AF与产科并发症（先兆子痫、产后出血、早产、胎膜早破和胎盘早剥）的发生率较高相关，而阵发性SVT与重度孕产妇发病率增加相关。

阵发性室上性心动过速患者发生新生儿低出生体重、早产和胎儿窘迫的机率更高。在房颤患者中，新生儿重症监护室入院率更高、出生体重更低。在VT妊娠患者中，描述了新生儿死亡、早产、低出生体重和Apgar评分<7较多。与一般人群相比，LQTS患者的死产可能性高8倍，流产率高2倍。

心律失常诊断及检查

在对患有心律失常的孕妇进行检查时，重点应是获得完整的症状史、发生时间、严重程度、发作时间以及诱发和缓解因素。窦性心动过速可能无症状，而一些心律失常可能在可穿戴设备上偶然发现。上图中描述了可能必须根据病史和可能的病因进行定制的检查的详尽列表。在检查心律失常时，可能需要排除其他原因，如肺栓塞、缺血性心脏病和主动脉夹层，特别是在出现胸痛和晕厥时。

分娩方式

最佳的分娩方式应通过多学科心脏、产科、新生儿科、麻醉科团队共同决策过程来确定。并发症风险低的患者（例如mWHO I）可以被允许自然分娩。引产和扩大产程的决定应根据心功能状况、产科数据和胎儿健康状态个体化。虽然大多数患者可以使用Valsalva，但在有症状的个体中，可能需要辅助分娩来缩短第二产程，尽管这一建议的证据基础很差，但长时间推压与ACE没有关联。

计划剖宫产是为那些有分娩指征同时有阴道分娩心脏禁忌症（顽固性心力衰竭、低射血分数、冠状动脉缺血或严重左室流出道梗阻）的人准备的。此外，ESC建议对SHD中的不稳定VT、高危LQTs(QTc>500 ms或有晕厥史）和儿茶酚胺能多形性VT患者使用剖宫产。

文献来源：Bhatia K,D'Souza R,Malhamé I,et al.Anaesthetic considerations in pregnant patients with cardiac arrhythmia.BJA Education.2023;23 (5)：196-206

END

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