EF值这么低，手术能做吗？
作者：黄建华（山西省稷山县人民医院麻醉手术科）
指导教师：朱斌教授（深圳大学第二附属医院麻醉科 硕士生导师）；
杨磊副教授（四川大学华西医院麻醉手术中心）
合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。术前，手术麻醉团队成员明确患者的心脏危险因素和心脏功能状态是围术期管理的重点，EF值对反映心脏的泵血功能有着重要的意义。那么，EF值低的患者到底能不能耐受麻醉和手术，需要我们进行客观的分析。
【病例分享】
患者，男，66岁，身高177cm，体重81kg。因“上腹部饱胀不适2月余、无法进固体食物15天”入院。胃镜检查：胃癌伴不全梗阻。病检示：中分化腺癌。自发病以来，精神可，体重减轻15kg。高血压10年余，脑梗死数年，左心增大10余年，口服马来酸依那普利、洛伐他汀、阿司匹林、酒石酸美托洛尔。长期吸烟、饮酒史。间断活动后气短数年，无胸痛、心悸等。
体格检查:心率70次/分，血压115/68mmHg，呼吸18次/分，体温36.2℃，吸空气下的指脉搏氧94％。神志清晰，自主体位。心肺听诊：心音低。腹平坦，上腹部深压痛阳性。
辅助实验室检查:血常规、血生化、凝血功能无明显异常；肌钙蛋白I 0.05ng/mL↑（0-0.03）、肌红蛋白 185.19ng/mL↑（0-118）；NT-proBNP 1183.76ng/L↑（0-300）
心电图：窦性心律、左室肥大的可能性、Ⅰ度房室传导阻滞。
超声心动图：A0:23 34 32mm LA:42*54*63mm↑ RV:23*90*19mm IVS:11mm LVPW:10mm RVOT:35mm PA:23mm LVDs:82*67*94mm↑LVDd:87*82*98mm↑ RA:33*44mm EF 26%。1、左房室增大、左室壁搏幅普遍减低、二尖瓣后瓣钙化灶；2、左室收缩功能减低、舒张期顺应性减低；3、彩色血流显示：主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣返流（少量）。
胸部CT：双肺多发结节，部分钙化；双肺肺气肿；双肺纤维索条影；左室增大，冠状动脉粥样硬化。
运动耐量：可从1楼上到5楼，代谢当量>4METs(4METs=上两层楼)。屏气试验为25秒。NYHA心功能分级为Ⅱ级。
入院诊断:胃恶性肿瘤伴不全梗阻、扩张型心肌病、高血压病、陈旧性脑梗死、心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞、双肺肺气肿。
入院后第3天，患者在气管插管全身麻醉下行根治性胃大部切除术，手术时间3小时45分。术中使用小剂量肾上腺素维持心功能和循环稳定，手术麻醉顺利。术后12天正常出院。
【我们的思考：有些时候，辅助检查（如影像、心电图和检验）比较重，但是患者的症状比较轻。对于这种辅助检查和患者实际状态不相符的情况，术前该如何综合评估，给患者一次手术的机会？】
一、什么是心功能和心功能不全？
心脏的节律性收缩和舒张对血液的驱动作用称为心泵功能（cardiac pump function）或泵血功能，是心脏的主要功能。
心功能不全（cardiac insufficiency）是指各种病因引起心脏结构和功能的改变，使心排血量不能满足机体组织代谢需求的病理生理过程，临床上常表现为呼吸困难、水肿及静脉压升高等静脉淤血和心排血量减少的综合征。心功能不全包括代偿期和失代偿期。按发生部位分类，可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。按左室射血分数分类，可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间范围的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。
二、反映心脏泵血功能的指标有哪些？
1、射血分数（EF）：一侧心室一次心脏搏动所射出的血液量，称为每搏输出量（stroke volume），简称搏出量。正常成年人在安静状态下，左心室舒张期末容积（end-diastolic volume，EDV）约125ml，收缩期末容积（end-systolic volume，ESV）约55ml，两者差值即为搏出量，约70ml（60～80ml）。搏出量占心室舒张期末容积的百分比，称为射血分数（ejection fraction）。健康成年人的射血分数为 55%～65%。
2、心输出量(CO)：一侧心室每分钟射出的血液量，称为心输出量（cardiac output），也称每分输出量或心排出量。心输出量等于心率（HR）与搏出量（SV）的乘积。心输出量与机体的新陈代谢水平相适应，可因性别、年龄及其他生理情况的不同而不同。对不同身材的个体测量心功能时，若用心输出量作为指标进行比较，是不全面的。因为身材矮小和身材高大的机体具有不同的耗氧量和能量代谢水平，心输出量也就不同。
3、心指数(CI)：以单位体表面积（m2）计算的心输出量称为心指数（cardiac index）。安静和空腹情况下测定的心指数称为静息心指数，可作为比较身材不同个体的心功能的评价指标。在同一个体的不同年龄段或不同生理情况下，心指数也可发生变化。
4、心脏做功量：当动脉血压升高时，为克服加大的射血阻力，心肌必须增加其收缩强度才能使搏出量保持不变，因而心脏做功量必定增加。可见，与单纯的心输出量相比，用心脏做功量来评价心脏泵血功能将更为全面，尤其是在动脉血压水平不同的个体之间，或在同一个体动脉血压发生改变前后，用心脏做功量来比较心脏泵血功能更显其优越性。
三、射血分数和心功能之间的关系？
通常情况下，射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。我们平时所说的射血分数（EF）一般是指左室射血分数（LVEF）。它是一个“相对值”，受分子（搏出量）和分母（心室舒张期末容积）的影响。相对EF来说，SV则是一个“绝对值”。另外，不同的测量方法(M型超声 Tei公式法 、Simpson法则 、3D容积法)和同一时间对心脏不同节段、不同室壁进行测量所得的EF值可能会有一定的误差。
EF是反映心脏泵血功能的重要指标，但不是唯一指标。只看EF值对心功能进行评估是片面的，还应根据心脏的结构和相应病理生理改变、心输出量、运动耐量等进行综合判断。根据这两个公式：1、MAP＝CO×SVR 2、氧供（DO2）＝CI×CaO2＝（CO/体表面积）×（1.38×Hb×SaO2+0.0031×PaO2），可以看出血压和氧供都与CO直接相关，而不是与EF直接相关（MAP：平均动脉压；SVR：全身血管阻力；CaO2：动脉血氧含量；Hb：血红蛋白；SaO2：动脉氧饱和度；1.38为每克Hb结合最大氧量的系教；0.0031为氧在血液中物理溶解系数）。
左心衰竭的本质是泵功能障碍，导致体循环缺血和/或肺循环淤血，后期也会出现体循环淤血（右心衰竭、全心衰竭）。有些情况下，EF值正常，但并非真的正常；EF值异常（降低），临床却无症状。扩张型心肌病患者的EF值虽然低，但是SV一般不低，在心率合适的前提下，CO值不会低，所以没有体循环缺血的临床表现（也就是没有心衰的症状）。但是这类患者的代偿能力有限，术中需要加强管理。二尖瓣重度病变（狭窄与反流）患者的EF值虽然不低，SV也不一定很低，但是左房压力高，肺淤血严重，所以会有比较明显的肺淤血导致的呼吸困难（心衰的症状）。所以这类患者的EF可以是正常、甚至增高的，但是心衰症状往往很明显。
换一种说法，对于个体而言，EF反映的是心脏“局部功能”，而CO反映的是机体“整体功能”，我们要把“局部”和“整体”结合起来进行评估，正确把握事物的本质。对于这些患者，术中可以选用适当的药物调整心脏前负荷、降低心脏后负荷、改善心室的收缩和舒张功能，提高心输出量，以维持一个满意的血流动力学水平和机体的氧供需平衡。
四、常用于评价心功能的方法？
在临床上实践中，心导管检查、超声心动图和心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成像等微创或无创技术常用于评价心室功能。心导管检查是评估心室功能的“金标准”，但是，由于其是有创的，因此不能作为常规方法。经胸超声心动图由于其出色的时空分辨率和可用性，是最常用的方法。心脏磁共振电影成像（cardiac magnetic resonance cine）技术具有良好的空间和时间分辨率，可以直接清晰地显示心室大小、室壁和瓣膜运动等信息，是目前评价心室容积和泵血功能最准确的检测方法。
总之，对于低EF值患者能不能耐受麻醉和手术，除了常规检查外，应该根据患者的心脏结构和相应病理生理改变，结合个体化的心输出量标准、活动耐量、症状体征、NT-proBNP、心脏磁共振、冠状动脉造影等进行综合评估。
因此，手术麻醉团队成员要通过多种检查方法客观分析心脏病患者的心功能，做到既不夸大病情，也不低估风险。术前应明确心脏疾病的严重程度、患者的活动耐量及拟接受手术的风险，制定好完整的麻醉计划并做好出现各类型心血管事件的应急准备，最大程度降低该类患者围麻醉手术期并发症的发生率及死亡率。
参考文献
1、心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)
2、生理学（第10版）
3、病理生理学（第10版）
4、麻醉学（第5版）
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