【名医经验】孙华针刺治疗主观性耳鸣临床经验

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•  徐虹  孙华 

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中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院中医科

摘要：介绍孙华教授治疗主观性耳鸣的临床经验。孙华教授临证主张辨经、辨证、辨病相结合，针刺治疗主观性耳鸣实证以疏通少阳经、调和气血为纲，虚证以补益肝肾阴精为本。重视调神，一取“神志四针”调脑神，二取四关穴调脏腑气机，三取申脉、照海调阴阳，心身同治，有效改善耳鸣。

关键词：  主观性耳鸣  针刺  名医经验  孙华  

主观性耳鸣属于中医学“耳鸣”“聊啾”“蝉鸣”“脑鸣” 等范畴。主观性耳鸣又称自觉性耳鸣，是指没有客观声源、无意义的声音感受，占耳鸣患者的绝大多数。根据病因，其又可分为原发性主观性耳鸣和继发性主观性耳鸣；根据病程，我国多以6个月以内为急性耳鸣，6~12个月为亚急性耳鸣，12个月以上为慢性耳鸣[1]。耳鸣发病率高，一部分患者伴有耳聋和精神紧张，影响情绪，对其生活质量影响大[2]。中医从多“脾肾不足”“痰瘀阻络”“肝气郁滞”“气滞不通”等多个方面论治耳鸣[3-5]。针刺治疗耳鸣有一定的优势[6-7]。

孙华教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京协和医院博士研究生导师，北京协和医学院临床医学教授，深耕中西医结合针灸临床和教学40余年，是北京市中医药管理局“优秀名中医”及“北京中医榜样人物”获得者。孙华教授学术上主张中西医结合，将辨经、辨证和辨病相结合，主要研究方向为针刺治疗脑血管病、各种针灸常见病和疑难杂症。孙华教授在针刺治疗主观性耳鸣上有独到见解，经脉上，多从少阳经论治，主疏泄泻少阳经脉和经筋经气；辨证上，多分虚实，实则泻之，虚则补之；另外，重视调神，一调脑神督脉，二调脏腑气机，三调阴阳平衡。现将孙华教授治疗主观性耳鸣的学术观点以及经验分享如下。

1.1手足少阳经脉和经筋经气不利

《灵枢·经脉》载手少阳三焦经脉起于小指、无名指末端，沿上肢外侧中间循行，其中一个分支入耳中，最后至外眼角；足少阳胆经起于目外眦，沿头角下到耳后，循颈部至肩，因此也和头面部器官尤其是耳关系密切。因此此两条经脉循行之处，包括上臂外侧、颈肩部、侧头部、面部、耳周等疾病多责之少阳经，为少阳经气壅盛或壅滞不通所致，正如《针灸大成·十二经井穴》提出“人病耳聋痛”的病机是“邪气客于少阳之络”。《针灸甲乙经·手太阳少阳脉动发耳病第五》云：“耳聋，两颞痛，中渚主之。”另根据经筋理论，《灵枢·经筋》中记载手少阳之筋起于小指次指末端，上肩、走颈，其分支沿耳前，联属目外眦，上达颞部，结于头角；足少阳之筋，起于小指次指，循耳后，上额角，支者，结于目眦为外维。因此手足少阳经筋和耳的关系也十分密切，少阳经脉之气流注于经筋之中[8]，若手足少阳经筋气血不畅，也会导致所经过部位如耳部的血脉受阻，耳窍失养，导致耳鸣等发病。

1.2实证以疏通少阳经，调和气血为纲

孙华教授根据实证耳鸣少阳经经气不利的特点，主取少阳经的穴位进行治疗。《素问·阴阳离合论》载：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”枢机得利，则全身气血通畅，气血调和则耳鸣自解。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》云：“三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”认为少阳三焦可统筹全身之气。中渚、翳风属于手少阳三焦经，善清三焦郁火，具有泻热的功效。外关为手少阳三焦经络穴，通阴维，可通经活络、调畅气血。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，阳维脉主表证，《难经·二十九难》载“阳维为病苦寒热”，泻风池可解表清热，而风为百病之长，故风池既可疏散风邪，亦有助于疏散其他六淫之邪。足临泣为足少阳胆经的输穴，“所注为输”，即脉气由浅入深，至此已较强盛，可谓脉气的枢纽部位，故输穴有交通阴阳、通调气血的作用。阳陵泉为胆经合穴，《难经·六十八难》中提及“合主逆气而泄”，胆经属木，合穴属土，其气通于肝，能调节气机升降出入，恢复气机平衡。耳部局部腧穴具有通窍之功。听宫善宣耳窍、宁神志，是手少阳三焦经、足少阳胆经、手太阳小肠经的交会穴。听会穴属于足少阳胆经，主治耳鸣、耳聋，具有利窍聪耳、熄风清热、通络止痛的功效。因此孙华教授临证多取少阳经穴位，有利于宣散三焦气机和少阳经气，通窍利耳，调和耳窍气血。

《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《景岳全书·耳证》云：“故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。”在五脏六腑中，肾脏与耳的关系最为密切。肾虚则髓海空虚，阴血暗耗，不能濡养耳窍，则发为耳鸣。另外，肝肾同源，若肾水不足，肝木不荣，相火内动，则虚火上炎，耳周经气阻滞，血脉不畅。因此《素问·藏气法时论九》云：“肝病者……虚则……耳无所闻，善恐。”孙华教授在临证时，根据虚证患者肝肾阴精容易亏损的特点，多采用补益肝肾之阴的方法。患者如果兼有听力下降、腰酸腿软、记忆力下降、夜尿次数较多等肾虚症状，则加用太溪、三阴交。太溪是足少阴肾经输穴、原穴，可滋补肾精；三阴交为足三阴经气血交会之所，针刺可培补肝肾；如兼有肝阴不荣，相火内动，虚火上炎，出现眼花、耳鸣、双目干涩、入睡困难、口干、五心烦热、盗汗、胁肋部隐痛灼痛等症状，则加用肝经原穴太冲。太冲具有疏肝理气、平肝熄风、通络止痛的作用，取之可平肝风、清相火虚热，从而通利耳窍。即对于肝肾不足、虚火上扰的患者，孙华教授多取具有滋补肝肾、清相火虚热作用的腧穴。

耳鸣患者往往有情志的变化[9-11]。因此孙华教授注重调神定志，调节患者的情志并改善其睡眠状态，强调应将调神的观念贯穿治疗始终。《严氏济生方·耳门》提到“七情所感治乎心。医疗之法，宁心顺气，欲其气顺心宁，则耳为之聪矣”。因此耳聪的前提是七情调理得当，气顺心宁。宁心就必须调神。在调神的方法上，《素问·脉要精微论》 曰：“头者，精明之府。”清代王宏翰所著 《医学原始》云：“五官居于身上，为知觉之居。耳目口鼻聚于首，最显最高，便于接物。耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而存之也。”孙华教授认为调节脑神应是调神之首，因各种原因如忧思过度、情志失调导致脑神即神明之心失养，脑络空虚，则神不内守，脑不能寄存各种感官知觉，致耳目不聪。因此取直接入络脑的督脉腧穴和头部穴位，可达到濡养脑神的目的。其次，脏腑气机失调尤其是肝脏气机失调是导致主观性耳鸣发生的重要因素。如《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”《素问·藏气法时论》曰：“肝病者……虚则……耳无所闻……气逆则头痛，耳聋不聪。”且肝经直接上行至巅顶，和脑神活动关系密切。因此患者如遇情志不遂，肝气郁滞、肝气上逆，或者是肝血虚，不能濡养耳窍，则均可导致耳鸣。在治疗上，孙华教授多用合谷太冲四穴开四关，升降气机、平肝熄风，进一步使阳下潜而交于阴，以调和情志。再者，调节阴阳也是调神的重要手段。《素问·生气通天论》载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”《素问·痹论》载“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，孙华教授强调人体只有阴阳平衡相合，才会精神正常，思路清晰，神机通灵，进而耳窍得利。临证常取照海和申脉，申脉为阳之位，照海为阴之所，一穴主鼓舞阳气，一穴功擅固护阴气，具有调理阴阳的作用。将调节脑神、调节脏腑气机（肝）、调节阴阳结合使用，则能打破“耳鸣-焦虑状态-耳鸣增强”的恶性循环，使神机畅运、气血调和、郁郁得解，进而使耳鸣得缓解。

3.1 “神志四针”调节脑神

“脑为元神之府”“头为诸阳之会”，共为灵机出入之道。督脉上至风府，入脑上巅。因此，取督脉和头部穴位可以调整全身阴阳、协调脏腑功能。头针的顶中线、额中线、额旁1线可调神定志，使神气相合，气血调和，孙华教授称之为“神志四针”。顶中线部位在头顶部，是从督脉百会穴至前顶穴之间的连线，主治腰腿足病，如瘫痪、麻木、疼痛，以及皮层性多尿、脱肛、小儿夜尿、高血压、眩晕、头顶痛等；额中线位于额部正中，从督脉神庭穴向前引一条长1寸的直线，主治神志病和头面病，如癫狂痫、强哭强笑、头痛、失眠、健忘、鼻病等；额旁l线在额部，从膀胱经眉冲穴向前引一条长1寸的直线，主治心、肺病证，如冠心病、心绞痛、支气管哮喘、支气管炎、失眠等[12]。顶中线经过百会，百会为督脉、手足三阳经及足厥阴肝经之会，位居头之巅顶。《针灸资生经》云：“百会、治风痫，中风，角弓反张，或多哭，言语不择，发即无时，盛即吐沫，心烦惊悸”。《针灸甲乙经》亦云“癫疾呕沫,神庭及兑端,承浆主之。其不呕沫,本神及百会……主之”。现代临床研究表明头针治疗能明显改善患者的焦虑和抑郁状态[13-15]，顶中线、额中线加上双额旁1线，对卒中患者抑郁症也有较好的调节作用[16]。孙华教授临证常用“神志四针”治疗神志病，对于缓解患者焦虑紧张情绪、改善睡眠效果颇佳，脑神得养，则有助于耳鸣患者的恢复。

3.2 四关穴疏利肝脏气机

《针灸大成》载：“四关四穴，即两合谷，两太冲是也。”四关穴具有平肝阳、调气血、通经络的功效。四关穴治疗肝阳上亢引起的头晕、耳鸣、头痛、目眩效果佳。其中合谷属多气多血之阳明经之原穴，偏于补气血、泻热、活血化瘀，泻之可清热泻火，补之可补气振羸。太冲属少气多血之足厥阴肝经之输穴、原穴，肝经属木，太冲可调肝气上升，泻之可疏肝理气、平肝熄风，补之可养肝血。两穴合用可以调整上下气血阴阳。尤其是太冲可疏肝理气，足少阳胆经之腑胆为肝之余气而成，肝气得疏泄，胆经经气自然通畅，少阳经畅达，枢机利则全身气机条畅，使人心情舒畅，有助于耳鸣的改善。

3.3 跷脉二针调节阴阳

孙华教授擅长应用申脉、照海组穴，两穴组合具有调整阴阳、调理睡眠和情志的作用，有利于帮助耳鸣患者打破“耳鸣-焦虑状态-耳鸣增强”的恶性循环[17]。阳跷脉由足部外侧上行至目内眦，与足太阳膀胱经和阴跷脉会合，再沿足太阳经上行与足少阳经会合于项后的风池穴。其气与六腑相联系，可调节阳经经气。根据经脉循行理论，针刺申脉可改善头部气血，治疗神志病。《针灸大成·心邪癫狂门》载：“癫疾：前谷后溪水沟解溪金门申脉。”阴跷脉由足部内侧上行至目内眦。其气与五脏相联系，可调节阴经经气。《针灸大成》洁古曰：“痫病夜发灸阴蹻，照海穴也。”因此两穴合用可调整人体阴阳，阴平阳秘，精神乃调。

3.4 身心同治

孙华教授临证运用中医经络理论辨证施治的同时，也积极关注患者的心理因素变化。临床实践证明，少阳经实证耳鸣患者发病和其经历的不良情绪体验、负面外界压力或者环境等相关。很多患者经历工作压力、情绪紧张等慢性或突发的变故后发病，因此孙华教授主张身心同治，采用倾听、积极的心理疏导以及主动交流等方式，鼓励患者进行运动和音乐治疗，使患者重拾对治疗的信心。

患者，女，46岁。初诊日期：2022年9月27日。主诉：左耳耳鸣、听力下降1月半。现病史：2022年8月13日因工作压力大左耳突发耳鸣，伴有左耳听力下降及眩晕、恶心、呕吐。2022年8月于北京市某医院行听力测听提示耳聋，诊为突发性耳聋，予静脉滴注激素类药物（具体不详）10 d、口服银杏叶制剂2周，治疗后左耳听力有明显改善，左耳耳鸣持续存在，嘈杂环境下明显，呈隆隆声。后于北京市某医院接受中药汤剂及针灸治疗（具体不详），改善不明显。刻下症：平素压力大，睡眠差，近2年余每晚口服半片地西泮或佐匹克隆片辅助入睡，早醒（凌晨3：00-4：00）。左耳耳鸣，呈沙沙声。纳食可，口干口苦，性急易怒，月经规律，二便调。舌暗红、苔薄黄，脉弦。西医诊断：主观性耳鸣、突发性聋；中医辨证：肝火上扰，治以清肝泻火通络。取穴：顶中线、额中线、额旁1线，双侧风池及患侧听宫、听会、外关、中渚，双侧阳陵泉、太冲、足临泣、太溪、悬钟。操作：患者取仰卧位，头部放松，常规消毒，均选用0.25 mm×40 mm一次性毫针。顶中线、额中线、额旁1线，针身与头皮呈15°角刺入帽状腱膜下层，进针深度约30 mm，快速捻转1 min。余体穴均常规针刺，其中风池、听宫、听会、外关、中渚、阳陵泉、太冲、足临泣用泻法；悬钟、太溪穴用补法。留针30 min。2022年09月30日二诊：患者诉头昏沉改善，仍有持续性耳鸣，嘈杂环境下明显，睡眠有改善，早醒（早晨4：00-5：00）。2022年10月08日三诊：头昏沉改善，持续性耳鸣似电流声，嘈杂环境下明显，睡眠有改善，每晚可睡6~7 h。守原方，每周治疗1次，共治疗5次后患者听力较前改善，偶有耳鸣。半年后随访，未见反复。

按语：本案患者持续耳鸣，呈沙沙声，辨病为“耳鸣”。患者肝气郁结，日久气郁化火，火热循少阳经上扰耳窍，引起耳鸣耳聋。热扰心神，则眠不安；肝胆相表里，胆气上溢，则口苦；热久伤津，发为口干；苔薄黄，脉弦为肝经郁热之象。辨证为肝火上扰，治以清肝泻火通络。加之患者为46岁女性，中年以后肾精渐亏，阴血暗耗，同时当补益肾阴。如《诸病源候论·耳鸣候》云：“风邪乘虚随脉入耳,与气相击,故为耳鸣。”《针灸资生经·耳鸣》云：“人之耳鸣，医者皆以为肾虚所致，是则然矣。”肾虚是本案患者耳鸣发病的内因，故针刺治疗同时选用少阳经和肾经穴位，其中少阳经穴位多用泻法，肾经用补法，诸穴共用，鸣静而神安，耳鸣症状明显改善。

孙华教授治疗主观性耳鸣注重疏利少阳经和少阳经筋气机，以少阳经穴位为主，取中渚、外关、翳风、风池、阳陵泉、足临泣、听宫、听会穴等，祛风散邪，直达病所。同时加用悬钟、太溪补肾固本。调神定志是耳鸣治疗的关键，孙华教授从多个方面调整患者的情志，“神志四针”为头针组穴，有利于患者神聚，神治则心安；合谷太冲开四关条达肝脏气机；申脉照海组穴调整阴阳，调整睡眠。同时，积极关注患者的心理因素变化，身心同治，积极进行心理疏导，治疗耳鸣效果颇佳。

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