【名医经验】石学敏基于“中风肺绝声如鼾”论治卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停经验撷菁

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•   李济廷  于子如  田骞  纪哲  张鹏 

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• 天津中医药大学第一附属医院针灸科

• 国家中医针灸临床医学研究中心

摘要：阐述石学敏院士治疗卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停的经验，认为其属“中风肺绝证”，以元气亏虚、肺气欲脱为本，痰壅气逆、蒙蔽元神为标，出现似寐非寐，息声如鼾，痰如拽锯等表现，治疗宜“司气海，调神气，启窍闭”，在以内关、水沟、三阴交为主穴醒脑开窍的基础上，取人迎司呼吸调气海，取百会、四神聪调神，风池、完骨、翳风通关启窍以利标，为诊疗中风病兼症提供新的思路。

关键词：  中风  五绝证  气海理论  通关利窍  名医经验  石学敏 

阻塞性睡眠呼吸暂停，又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），是指患者睡眠过程中由于上呼吸道完全或部分阻塞，反复引起低通气和呼吸暂停的发生，临床表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间睡眠紊乱，有窒息感或憋醒，白昼嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降及行为异常^[1]。OSAHS与卒中关系密切，互为因果。OSAHS由于血气及血流动力学改变、交感神经过度兴奋等机制易诱发卒中，不仅是卒中的独立危险因素，而且会加剧脑损伤，导致预后不良。卒中患者亦常促发和加重OSAHS，其患病率明显高于正常人群，卒中合并OSAHS者多伴心血管疾病及代谢综合征，神经功能缺损较单纯卒中更严重，康复时间更长，卒中复发及病死率更高，睡眠呼吸障碍已作为卒中一级预防的危险因素^[2-3]。目前持续正压气道通气是卒中患者OSAHS干预的一线治疗方法，然而其经济成本较高，患者依从性较差，有一定的应用局限性。

OSAHS与中医学中“鼾眠”的临床表现相似，认为痰瘀阻窍为其核心病机，医家方药多主予石菖蒲、郁金、天南星等涤痰开窍论治，针刺多局部取廉泉、风池、天突等为主，目前仍较少将其与卒中相联系，且对卒中并发OSAHS缺乏整体的认识和中医理论的总结。

石学敏，中国工程院院士，国医大师，从事针灸学临床、科研及教学工作60余年，倡导中西结合、融西贯中、针药并用、形神兼备，所创醒脑开窍针刺法治疗中风病疗效显著，并且率先提出针刺手法量学理论，推动传统针刺手法向规范化、量化发展，促进了中医现代化进程。石学敏院士发皇古今医论，融会新知，基于中风肺绝证，提出以“司气海，调神气，启窍闭”辨治卒中合并OSAHS收效甚佳，现将其学术思想及经验介绍如下。

中风肺绝证首见于元代刘元素的《素问病机气宜保命集·中风论》，其言“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结，或眼合直视，摇头，口开，手撒，遗溺，痰如拽锯，鼻鼾，皆曰中脏也。”刘元素认为“中腑者多着四肢，中脏者多滞九窍”，因鼻属九窍，故将鼻鼾归为中脏证，治以“调气”为首。至危亦林《世医得效方》首次将其分类为“盖口开者，心气闭绝也；遗尿者，肾气闭绝也；手散者，脾气闭绝也；眼合者，肝气闭绝也；鼻鼾者，肺气闭绝也”，首将鼻鼾归为“肺气闭绝”，开后世中风五绝证辨治之先河。明代《医学入门》更补充肺绝证当见“痰如拽锯”，《医学纲目》及《医宗必读》所载“脐下大艾灸之，亦可转死回生也”“急灸脐下关元、气海”，丰富了灸法在该病中的运用，而陈士铎、程国彭、楼英、李中梓等医家则在其方药治疗上提出以理中汤、参附汤、三化汤为首的扶正散邪法，丰富了中风五绝证的内涵。

然而，围绕中风五绝证的讨论仅至晚清，民国以降，医家鲜有论述，而古代文献中关于中风肺绝证的针刺疗法仍为空白，现代医家如吕丽^[4]、张林华^[5]、曹金明^[6]等医家治疗OSAHS多以廉泉、旁廉泉为主穴，并视患者有无痰、火、瘀、虚等兼症选择配穴，疗效肯定，但整体仍多为临证经验的整理，未上升至理论的总结，且多数医家未注意到卒中与OSAHS相互影响、互为因果的内在联系，仅将中风合并呼吸暂停视为两个独立症候分别论治^[7]。我们应努力发掘中风五绝证的现代临床意义，为中风兼症的针药并治提供新的思路。

石学敏院士基于古代文献中风肺绝证“元气素虚，腠理疏豁，卫弱失护，风邪犯客”的病因病机认识以及“温补元气，救逆挽阳，祛痰化涎”的治则治法，结合现代研究和临床实践，提出卒中合并OSAHS应属本虚标实证，患者元气亏虚、肺气欲脱为本，痰壅气逆、蒙蔽元神为标，遂致窍闭神匿，神不导气，出现意识朦胧，似寐非寐，呼吸气粗如鼾、时有一止，痰如拽锯等关窍闭阻之症状。

2.1 元气亏虚，肺绝痰壅为病发之本

孙一奎《赤水玄珠》中明确中风肺绝证是“由人元气素虚，腠理疏豁，卫弱失护，一遇风邪，莫之能御”，提出“救醒多用骤补法，丹溪独参膏加竹沥、姜汁之类”，陈士铎《石室秘录》指出五脏绝中“尤最急者，莫过心肾，心肾之药，莫过人参、附子二味，二味相合，则无经不入，救心肾，而各脏亦无不救之矣”，亦体现了心肾阳气在五绝证中的重要地位。石学敏院士同样认为中风患者皆有元气亏虚之内因，人体渐衰而元气渐虚，脏腑功能亦随之渐惫，邪气乘虚而犯，致脏腑气机逆乱，终成口开、手撒、眼合、遗尿、声如鼾的五绝证，其中“声如鼾者肺绝”与卒中合并OSAHS相似，表现为意识朦胧，呼吸气粗如鼾、时有一止，喉间痰鸣如拽锯等特点，“如”字精准描绘了卒中合并OSAHS患者清醒时仍可闻及喉间鼾鸣，似鼾非鼾、似睡非睡的特点。

2.2 窍闭神匿，神不导气为病机之要

石氏针灸重视“神－脑－窍”轴的联系，OSAHS作为一个相对独立的喉窍闭阻症候，实为“脑为元神”受损的外在表现。《灵枢·本神》中“神伤则恐惧自失，破䐃脱肉”“意伤则悗乱，四肢不举”等已明示广义之“神”既可主宰精神、思维、意识等神志功能，亦通过五脏与皮肉脉筋骨五体的内在联系影响肢体功能。《审视瑶函》记载“神之在人也大矣……在舌能言，在鼻能嗅，在耳能听，在目能见”，关窍功能的正常亦赖神之主宰，而“脑窍”亦属于“窍”，中风患者脑窍元神闭塞，口舌咽喉等关窍为之不利，舌咽肌肉运动失调则见吞咽障碍、饮水呛咳、舌謇难言等症状，上呼吸道肌肉松弛塌陷导致气道阻塞则出现OSAHS。

3.1 司气海以治本

《灵枢·海论》指出“膻中者，为气之海”，气海位于胸中，为宗气所聚之处，其“出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”。石学敏院士认为，宗气贯注心脉，促心行血，是血压形成的基础，当气海失司，宗气失用，则血压失常，故基于“宗气贯心脉”将“气海理论”辨治高血压病，疗效不斐^[8]。宗气不仅有“贯心脉而行气血”之用，更有“走息道而司呼吸”之功，其走息道，贯喉咙，助肺司呼吸，充则呼吸流畅有力，衰则呼吸低微难续，甚则喘脱欲绝。宗气亦主宰肢体运动，《读医随笔》指出“凡呼吸、言语、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”，故今基于宗气“走息道，司呼吸”论治卒中合并OSAHS，在其“贯心脉”降血压的基础上更添一翼，以求宗气主气、主血二用之完备。

《灵枢·海论》言“其腧上在于柱骨之上下，前在于人迎”，气海于人迎穴输注于前，而人迎又为足阳明脉气所发之处，足阳明胃经多气多血，石学敏院士认为该穴是调节气海的“运营之输”，有统帅一身气血之用，可治疗吞咽困难、喉痹卒喑诸症^[9]。研究^[10]表明，针刺人迎通过刺激相关神经，提高舌咽肌肉的灵活性和协调性，刺激运动中枢的重建和改善病灶区的缺血状态，促进卒中患者喉部梗阻状态的恢复。针刺人迎穴时患者取仰卧位，局部常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，采用指切进针法，以押手避开颈动脉，缓慢直刺20～35 mm，见针体随颈动脉搏动而摆动的“神应”表现后，行捻转补泻手法第二定义之补法^[11]，即医者采取面向患者的体位，以任脉为中心，拇指向心方向施小幅度（<90°）、高频率（120～160 r/min）捻转手法1 min。

3.2 调神气以醒脑

石学敏院士谨守调神之要，取双侧内关、三阴交，以及水沟、百会、四神聪以调神醒脑。内关为手厥阴心包经之络穴，联络手少阳三焦经，又与阴维脉相通，一穴贯三经，为调节三经气血的大穴。《灵枢·经脉》记载“心主手厥阴之脉……是主脉所生病者，烦心、心痛”，手厥阴心包经起于胸中，内关可循经治疗心胸疾病；《灵枢·邪客》记载“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，心包作为心之外膜，代心受邪，故心经“独无俞”，心病多取手厥阴心包经，《灵枢·本神》言“心藏脉，脉舍神”，《灵枢·营卫生会》言“血者，神气也”，内关可通过心主血脉的功能，实现对脑窍元神的调节。研究表明，针刺“内关”可特异性激活学习记忆相关脑区，改善缺血区血流灌注和能量代谢^[12]；“阴维为病苦心痛”，其与任脉会于颈，故内关可治疗心痛喉痹、心咳喉梗诸症，为其治疗卒中合并OSAHS提供了理论基础。

水沟位于督脉，督脉为阳脉之海，《素问·骨空论》言督脉“上额，交巅，入络脑”，其上可升腾阳气以资脑窍，与脑之元神关系密切，下可循经以调咽喉疾病，针刺水沟有醒脑开窍、激发督脉、调节神志之功，多机制促进脑卒中之康复，与内关在改善脑血流量方面起协同作用^[13]。肾、脾、肝经于三阴交穴交会，足之三阴经皆循行舌咽部，肾经“循喉咙，夹舌本”，脾经“连舌本，散舌下”，肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，故三阴交可一穴通调三经，既补益肝肾以填精充脑髓，又健脾利湿以杜生痰之源，有调节情志、缓解失眠、改善肢体功能及脑血流量的作用^[14-15]，于OSAHS本虚标实之病机颇为相合，对喉痹起到上病下治之作用，其功可谓大矣。针刺操作时，患者取仰卧位，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，先针刺双侧内关，直刺20~30mm，施捻转补泻手法第二定义之泻法，即捻转幅度大于180°，频率为50~60 r/min，使针感向中指放射3次为度；继刺水沟，呈30°角向鼻中隔斜刺，进针10 mm后施雀啄法，以患者眼鼻酸胀湿润为度；后针刺患侧三阴交20~40 mm，行捻转补泻手法第二定义之补法，使患肢抽动3次为宜，临床观察沿胫骨内缘向腓肠肌方向斜刺45°针感较强，疗效较佳。3穴均施术1 min，每日1次，2周为一疗程，一般治疗2~4个疗程。

《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，百会、四神聪所在之“盖”为髓海转输之处，故可调节髓海，又因头为诸阳之会，巅顶位于人体最高处，禀阳气之至隆，“阳脉之海”的督脉亦“从巅入络脑”，故二穴有充溢脑髓、充养阳气之功效。其又可通过“气街”调治脑窍，《灵枢·卫气》记载“气之在头者，止之于脑”，《类经· 经络类》释曰：“诸髓者皆属于脑，乃至高之气所聚，此头之气街也”，头之气街加强了脑髓及诸窍与经络的横向联系，《灵枢·经脉》载“精成而脑髓生”，脑为元神之府，主宰脏腑经络活动，而髓由精化，凡五脏六腑之精皆上资于脑，中风患者由于元神受扰，脑部气血逆乱，针刺百会、四神聪可平抑逆乱之气，达调神气、益精髓之功效，研究^[16]亦证实针刺四神聪可调节大脑皮层兴奋紊乱与功能抑制状态。操作时，患者取仰卧位，局部常规消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，逆督脉循行方向刺百会及四神聪，均以平刺20~30 mm，针至帽状腱膜以下、颅骨骨膜以上，行平补平泻法捻转“摩骨”1 min。每日1次，2周为一疗程，一般治疗2~4个疗程。

3.3 启窍闭以治标

石学敏院士总结多年临床经验，基于“醒脑开窍”法进一步提出“通关利窍”法治疗中风后吞咽障碍收效甚良，本着“异病同治”的原则，移用此法于卒中后OSAHS亦疗效确切。

针对OSAHS取双侧少阳经风池、完骨、翳风3穴。《素问·阴阳离合论》《灵枢·根结》言“少阳主枢”，少阳主持营卫气血津液的运行敷布和脏腑的正常活动，少阳升发之气率诸经气血上滋脑髓及诸窍，又向外敷布气血以濡养肢体，故中风治从少阳有通利三焦、疏瀹气机、充溢脑髓之效^[17]。风池为祛风要穴，足少阳胆经于此与阳维脉相交，既与“循喉咙之后”的足厥阴肝经相表里，又对咽喉疾患起近治之用。翳风为手少阳三焦经穴，《针灸大成》载其治“不能言”，对咽喉、口、耳等窍疾有通关利窍之用。足少阳胆经于完骨穴与足太阳交会，此穴可调阳气、祛风热、宁神志。针刺3穴可以提高颈内动脉和椎基底动脉血流速度，刺激吞咽中枢和脑内运动神经细胞，恢复脑干的传导和反射功能^[18]。风池、完骨、翳风3穴均针向喉结，进针30~50 mm，针下神气应于喉结时而觉喉部梗阻感为度，施小幅度、高频率之捻转补法1 min，留针30 min。每日1次，2周为一疗程，一般治疗2~4个疗程。

患者，男，62岁，初诊时间：2023年10月17日。主诉：左侧肢体不遂伴失语26 d。现病史：2023年9月22日凌晨3时许无明显诱因出现失语，当时神清，无头痛头晕、胸闷憋气、二便失禁等症，就诊于天津市第一中心医院，查颅脑CT示右侧基底节区脑出血，右侧颞叶及左侧基底节区低密度影，考虑软化灶，血压不详，予以甘露醇静滴脱水、降颅压，住院期间出现肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南抗感染，经治疗病情减轻，为进一步治疗遂来就诊。刻下症：神昏，精神弱，白天意识朦胧，似睡非睡，呼吸声粗如鼾，喉间痰鸣，偶咳少痰，眠时憋气觉醒交替，血氧饱和度（SpO2）随其波动于86%~96%，Epworth嗜睡量表（ESS）14分，呼吸暂停低通气指数（AHI）18次/h，失语，持续左侧肢体不遂，无自主活动，腕指活动不能，精细动作不能，查体不配合，胃管通畅，纳食自胃管注入，每次170 mL，每日4次，小便调，大便2~3日一行；舌淡，苔白腻略黄，脉浮弦劲，重按空豁。既往高血压病史。西医诊断：脑出血恢复期，阻塞性睡眠呼吸暂停；中医诊断：中风肺绝证（痰热扰神证），治则：司气海，调神气，启窍闭。取穴：双侧内关、人迎、三阴交、风池、完骨、翳风以及水沟、百会、四神聪。操作：患者取仰卧位，局部常规消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针。先刺双侧内关，直刺20 mm，施捻转补泻手法第二定义之泻法，使针感向中指放射3次；继针刺水沟，向鼻中隔斜刺10 mm, 施雀啄法，以患者流泪或眼球湿润为度；后取双侧三阴交，沿胫骨内缘向后斜刺25 mm，行捻转补泻手法第二定义之补法，使局部抽动3次；再以押手避开颈动脉刺入人迎30 mm，见针体随动脉摆动后行捻转补法；逆督脉循行刺入百会及四神聪，以15°角平刺10 mm，小幅捻转刺激骨膜；风池、完骨、翳风向喉结方向进针35 mm，出现喉部梗阻感后施捻转补法，诸穴行针不少于1 min，留针30 min，每周治疗6次。前后治疗70余日（共52次），出院时患者呼吸暂停明显改善，患者神清，精神可，呼吸平稳，AHI 3次/h，SpO298%，ESS 3分，痰鸣已无，语言较前流利，左上肢可抬离床面15°，左下肢可抬离床面60°，左侧上下肢肌力3级，寐安，二便调，治疗结束后随访3个月未见反复。

按语：本例患者为脑出血后并发OSAHS，临床表现以左侧肢体不遂伴神志昏蒙、吞咽障碍、语言不利为主，兼有呼吸暂停、声粗如鼾、喉间痰鸣、苔白腻略黄等痰热蒙蔽清窍的表现，证属元气亏虚，肺绝痰壅，窍闭神匿，故以内关、水沟、三阴交为主穴以开窍醒脑，百会、四神聪调气街髓海以调神，人迎调气海、司呼吸，风池、完骨、翳风通关利窍以治标，并嘱患者积极做吞咽动作，进行患肢的被动运动，医患配合，共奏佳效。

石学敏院士基于古代文献“中风肺绝证”理论，认为卒中合并OSAHS是由元阳亏脱，肺绝痰壅，窍闭神匿，神不导气，出现呼吸暂停、息声如鼾、痰如拽锯等表现，治疗在以内关、水沟、三阴交为主穴醒脑开窍的基础上，提出基于宗气“贯心脉，司呼吸”取人迎穴以司气海，基于“气街四海”理论取百会、四神聪调神，风池、完骨、翳风通关启窍以利标。此法上溯古今医论，下承现代医学，具有较高的临床价值，我们应继续发掘中风五绝证理论在治疗中风兼症的适用范围，为中风病的中医诊疗提供源泉活水和不竭动力。

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