2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议明确了2025年医保工作的八大重点，旨在通过深化改革、强化监管，推动医保工作高质量发展。
这八大重点不仅关系到医保基金的安全与效率，更与医院的日常运营和患者的医疗保障息息相关。在此背景下，医院如何适应新政策、优化管理、提升服务，成为重点关注的问题。
核心要点：坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。
深度解读：医保基金是保障人民医疗需求的基石，其安全运行直接关系到医疗行业的可持续发展。医院作为医保基金使用的重要一环，必须加强内部管理，确保基金使用的合理性和规范性。一方面，医院应建立健全医保基金使用监管机制，对医保基金的使用进行全程跟踪和监控，防止基金被滥用或挪用。另一方面，医院应加强与医保部门的沟通协作，及时了解医保政策变化，调整自身的管理和服务策略，以适应新的政策环境。
医院应对：医院应成立专门的医保基金管理部门，负责医保基金的使用监管和协调工作。同时，加强医护人员的医保政策培训，提高他们的医保意识和基金使用管理能力。此外，医院还应建立医保基金使用风险评估机制，对可能存在的风险进行预警和防控，确保基金的安全运行。
核心要点：构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
深度解读：随着人民群众健康需求的日益增长，单一的基本医疗保障已难以满足多元化的需求。因此，构建多层次医疗保障体系成为必然趋势。这要求医院不仅要提供优质的医疗服务，还要积极参与到医保体系的完善中来，为患者提供全方位、多层次的医疗保障。
医院应对：医院应加强与医保部门的合作，共同推进医保信息平台的建设和数据共享。同时，探索与商业健康保险机构的合作模式，为患者提供多样化的医疗保障选择。此外，医院还可以积极参与慈善医疗项目，为贫困患者提供医疗救助和支持。
核心要点：加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。
深度解读：随着人口老龄化的加剧和生育政策的调整，人民群众对长期护理和生育保险的需求日益增长。医院作为医疗服务的主要提供者，应积极响应政策号召，为患者提供更加全面、贴心的健康服务。
医院应对：医院应加强与相关部门的沟通协作，共同推进长期护理保险制度和生育保险政策的落实。同时，探索与商业健康保险机构的合作模式，为患者提供长期护理保险和生育保险等增值服务。此外，医院还应加强内部管理，确保职工医保个账资金的跨省共济使用得到顺利推进。
核心要点：推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
深度解读：医保支付机制是医院运营和发展的重要支撑。通过优化医保支付机制，可以激发医院的积极性和创造力，推动医药机构的健康发展。DRG/DIP2.0版分组方案的落地实施，将进一步提高医保支付的精准性和效率性。
医院应对：医院应加强对DRG/DIP2.0版分组方案的学习和掌握，调整自身的医疗服务模式和费用结构，以适应新的支付机制。同时，加强与医保部门的沟通协作，确保医保与定点医药机构的即时结算和与医药企业的直接结算得到顺利推进。此外，医院还可以探索与商保、慈善互助等机构的合作模式，为患者提供更加便捷、高效的医疗费用结算服务。
核心要点：在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。
深度解读：医保战略购买是推动医药产业创新发展的重要手段。通过强化医保战略购买，可以激发医药企业的创新活力，推动新药好药的研发和生产。这要求医院不仅要关注医疗服务的质量和效率，还要积极参与到医药产业的创新发展中来。
医院应对：医院应加强与医保部门的沟通协作，共同推进新药好药纳入医保目录的工作。同时，探索与商业健康保险机构的合作模式，为患者提供创新药的多元支付机制。此外，医院还可以积极参与医药产业的创新发展，与医药企业开展合作研究和技术交流，共同推动新药好药的研发和生产。
核心要点：推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。
深度解读：医药价格改革治理是保障人民群众用药权益的重要举措。通过深化医药价格改革治理，可以规范医药价格秩序，降低患者用药负担。这要求医院在采购药品和提供医疗服务时，要严格遵守价格政策规定，确保药品和医疗服务的价格合理性和透明度。
医院应对：医院应加强对医药价格政策的学习和掌握，确保在采购药品和提供医疗服务时严格遵守价格政策规定。同时，加强与医保部门的沟通协作，共同推进挂网药品价格治理和定点药店医保药品量价比较指数的建立工作。此外，医院还应积极参与医疗服务价格动态调整工作，为制定科学合理的医疗服务价格提供参考依据。
核心要点：重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
深度解读：医保基金监管是保障医保基金安全运行的重要手段。通过加强医保基金监管，可以及时发现和纠正医保基金使用中存在的问题和风险隐患，确保基金的安全运行。这要求医院在医保基金使用过程中要严格遵守相关规定和要求，确保基金使用的合理性和规范性。
医院应对：医院应建立健全医保基金使用监管机制，对医保基金的使用进行全程跟踪和监控。同时，加强与医保部门的沟通协作，共同推进大数据模型在医保基金监管中的应用工作。此外，医院还应深入开展自查自纠工作，及时发现和纠正医保基金使用中存在的问题和风险隐患。同时，鼓励患者和社会各界参与医保基金监管工作，形成全社会共同监督的良好氛围。
核心要点：提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，基本实现省内异地就医住院费用按病种付费。加强法治医保建设，持续推进医疗保障立法工作，提高医保法治化水平。
深度解读：优化医保管理服务是提高医保工作效能和服务水平的关键。通过优化医保管理服务，可以简化办事流程、提高服务效率、降低办事成本，更好地满足人民群众的需求。这要求医院在医保服务过程中要注重提升服务质量和效率，为患者提供更加便捷、高效的医保服务。
医院应对：医院应加强对医保服务人员的培训和管理，提高他们的服务意识和业务能力。同时，加强与医保部门的沟通协作，共同推进医保领域“高效办成一件事”重点事项的实施工作。此外，医院还应合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，方便患者跨省异地就医报销。同时，加强法治医保建设，提高医保法治化水平，为医保工作的顺利开展提供有力保障。
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