2023年3月2日，在南宁市青秀区桃源路22-1号1栋住宅楼的电梯加装施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人重伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》以及《关于明确生产安全事故调查工作有关问题的通知》等有关法律法规，青秀区政府成立了由城区应急管理局牵头，城区政府办公室、城区总工会、城区住建局、城区市场监督管理局、城区自然资源局、中山街道办、青秀公安分局等部门组成的南宁市青秀区桃源路22-1号1栋 “3·2”高处坠落事故调查组开展事故调查工作。同时，邀请城区纪委监委派员参与事故调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，依法开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅相关资料、询问相关人员、调查取证等，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。
经事故调查组认定，南宁市青秀区桃源路22-1号1栋 “3•2”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、 基本情况
（一） 工程概况
2022年3月3日，甲方青秀区桃源路22-1号1栋住宅楼202房、303房、402房、403房、502房、602房、603房、702房、703房业主与乙方广西天泰电梯有限公司签订《设备销售及安装合同》，甲方根据需要向乙方订购杭州西奥XO-REZO(MRL)无机房电梯设备一台，设备单价人民币143800元，井道总价人民币394200元，合计人民币538000元。
2022年12月5日，杭州西奥电梯有限公司依据《特种设备安全法》的相关规定，出具《安装同意函》，同意由广西天泰电梯有限公司对青秀区桃源路22-1号1栋住宅楼电梯进行安装。
2023年2月24日，发包人广西天泰电梯有限公司与承包人黄XX签订《电梯安全分包合作协议》，双方约定将青秀区桃源路22-1号1栋住宅楼杭州西奥电梯安装分包给黄XX，安装总价人民币17000元，黄XX的工作内容包括：机械及电气部件安装、项目管理、产品调试、安装工程自检、工程安装所需要的辅助材料、电、气焊设备及人工、电梯安装所需要的样板木材及制作、设备起吊、材料保管、已安装就位产品的保护及竣工未移交产品的保护、脚手架的搭设及拆除、电梯安装所需要的临时井道照明安装及材料、永久井道及井道爬梯的安装、安装所需脚手架等。随后承包人黄XX组织工人黄XX、黄XX对青秀区桃源路22-1号1栋住宅楼开始电梯安装工作，黄XX以口头方式跟黄XX和黄XX约定，安装完电梯后一次性支付给黄XX3600元，黄XX3000元。
（二）相关人员情况
1. 黄XX，男，48岁，南宁市青秀区人，广西天泰电梯有限公司法定代表人。
2. 黄XX，男，35岁，南宁市武鸣区人，电梯安装作业组织者。
3. 黄XX，男，35岁，南宁市武鸣区人，电梯安装作业人员，事故中的伤者。
4. 黄XX，男，38岁，南宁市武鸣区人，电梯安装作业人员，事故中的死者。
（三）相关单位基本情况
广西天泰电梯有限公司，持有中华人民共和国特种设备生产许可证，证号：TS3345167-2024,获准从事电梯安装（含修理）生产活动，统一社会信用代码914501003158265282，注册地址：南宁市青秀区东葛路159号景晖花园2栋111房，注册资本：500万元，法定代表人：黄XX，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，营业期限：2014年11月10日 至 2064年11月09日，经营范围：特种设备销售；机械设备销售；电子产品销售；五金产品批发；建筑材料销售等。
（四）现场勘验情况
事故发生在南宁市青秀区桃源路22-1号1栋住宅楼电梯加装项目电梯井道内，电梯井道长约2米，宽约2.1米，高约24米，电梯井北侧有一宽1米高2.2米的出入口，出入口内有一长约1.6米，高约3.1米电梯轿厢框架放置在电梯井底处，轿厢框架上梁左侧和右侧各有一长约1.35米，宽约0.6米的黄色护栏，右侧护栏发生变形，护栏上有一根麻绳捆绑，轿厢框架上下梁可见数块破损的木板，下梁周围有两个安全头盔，电钻和电焊机及两滩血迹。
二、事故发生经过和事故救援情况
2023年3月2日上午，黄XX和黄XX安装好电梯导轨和电梯轿厢框架后，利用安装在7层地面的卷扬机通过挂钩将电梯轿厢框架升至7层，并上好安全卡钳，使轿厢框架停留在7层位置。15时许，黄XX和黄XX两人到7层住户阳台加建的电梯井门前，黄XX和黄XX对照电梯安装图纸在7层电梯井门前商量电梯主机安装位置。15时30分许，黄XX取下挂在电梯轿厢框架上的卷扬机挂钩，将挂钩降至电梯井1层地面，准备把电梯主机框架吊升至7层楼面安装。卷扬机挂钩降至1层地面后，两人走到停留在7层的电梯轿厢框架顶部木板搭设的临时平台上继续商量电梯主机的安装事宜，此时电梯轿厢框架突然发生坠落，黄XX和黄XX两人便随着电梯轿厢一同坠落至电梯井底地面处。
事故发生后，现场作业人员立即拨打120急救电话并向电梯安装组织者黄XX讲述了事故发生情况。约15时45分许，110、120、119相继到达现场开展救援工作。17时30分许，黄XX、黄XX两人相继被救出，送往广西壮族自治区人民医院进行救治；18时30分许，黄XX经医院全力抢救无效死亡，黄XX全身多处受伤昏迷。
接到事故报告后，南宁市应急管理局相关领导、青秀区委常委、政府副区长邢XX以及城区应急局、住建局、市场监管局、中山街道办等部门单位领导同志赶赴事发现场了解事故情况，召开现场紧急会议，布置事故善后等各项工作。
三、事故原因分析
（一）直接原因
电梯轿厢框架发生下坠，造成站立在轿厢框架顶部的作业人员一同坠落至地面。
（二）间接原因
1、电梯安装人员安全意识淡薄，对井道内高处作业存在的危险因素预见不足，未使用个人防护用品进入电梯轿厢框架临时搭设的平台上。
2、电梯安装现场缺乏管理人员，未能及时发现和制止电梯安装人员在未使用个人防护用品的情况下进入电梯轿厢框架的行为。
四、相关单位履职情况
广西天泰电梯有限公司，编制了现场质量管理，安全管理检查记录表、施工安全技术交底记录、安全操作规范、安全管理制度、三级安全教育记录表，到青秀区市场监督管理局进行了特种设备安装改造维修备案。
五、相关单位和人员存在的问题及处理建议
（一）相关单位存在问题及处理建议
广西天泰电梯有限公司，对施工现场进行巡查管理，具备电梯安装（含修理）生产活动资质，在获得电梯制造方杭州西奥电梯有限公司的安装委托许可后，未按规定对电梯进行安装施工，而是将电梯安装施工再次分包给未获准从事电梯安装（含修理）生产活动的个人进行，违反《广西壮族自治区电梯安全条例》第四十二条第二款的规定，“电梯安装、改造、修理单位将其承揽的安装、改造、修理业务进行分包、转包的，由特种设备安全监督管理部门责令改正，处一万元以上三万元以下罚款。”建议由青秀区市场监督管理局依法处理。
（二）相关人员存在问题及处理建议
（1）黄XX，违反法律规定将获委托的电梯安装作业再转发包给他人进行；对作业现场安全管理不到位，未及时发现并制止从业人员不具备特种作业资质和违规操作的行为；虽然在公司的相关管理制度和安全操作规范中明确了管理事项，但在具体落实上存在管理缺失问题；未采取技术、管理手段确保施工现场安全防护措施落实到位，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）款“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款，发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由青秀区应急管理局对黄XX处上一年年收入百分之四十的罚款。
（2）黄XX，未取得《中华人民共和国特种设备安全法》所规定的电梯安装相应的许可，便组织工人安装电梯；组织不具备高空作业资质的人员对电梯进行安装；对作业现场的管理缺失，未及时发现并制止从业人员违规操作的行为；未督促、检查现场的安全生产工作及时消除安全生产事故隐患；对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》、《刑法》的相关规定。建议由青秀区公安分局依法追究其法律责任。
（3）黄XX，高空作业前未取得高空作业资质；在高空作业过程中，未佩戴和使用劳动防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》和广西天泰电梯有限公司制定的相关规定。对事故发生负有责任，建议由广西天泰电梯有限公司依据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送青秀区应急管理局。
（4）黄XX，高空作业前未取得高空作业资质；在高空作业的过程中，未佩戴和使用劳动防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》和广西天泰电梯有限公司制定的相关规定。对事故发生负有责任，鉴于黄XX已在事故中死亡，建议不再追究其生产安全事故责任。
六、事故防范措施建议
广西天泰电梯有限公司，要严格贯彻执行有关特种设备法律法规规定，禁止将电梯制造单位委托的电梯安装施工再分包他人进行，要严格按照国家相关安全技术规范和本公司制定的相关安全制度要求及安装施工方案进行电梯安装施工，确保电梯安装施工安全。
黄XX，广西天泰电梯有限公司法定代表人，要认真吸取事故教训，加强学习《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，举一反三，要认真贯彻实施国家有关安全生产法律法规，不能将电梯制造商委托的安装许可再次进行分包，尤其是分包给个人进行；按规范落实施工现场相关安全管理和安全用品，强化电梯安装现场的管控，深入开展施工现场安全隐患排查治理，进一步完善施工现场安全防范措施，防止类似事故再次发生。
黄XX，电梯安装组织者，要加强学习《中华人民共和国特种设备安全法、》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，电梯等特种设备的安装必须由取得相应许可的单位进行，同时在组织工人作业前，应严格审查工人是否取得相应特种作业资质，加强对施工作业现场的安全生产管理力度，严格督促工人执行相关规章制度的相关要求，防范生产安全事故发生。
城区住建局、城区市场监督管理局要认真落实“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，根据有关法律法规规定、国家有关技术规范要求和部门工作职能，分别加强在建施工项目范围内的电梯安装施工现场和电梯安装行业企业的安全生产监督检查，督促指导安装企业强化安全生产管理，加大对老旧住宅小区电梯加装施工情况的监督巡查、检查力度，进一步加强安全生产宣传教育，提高作业人员的安全防范意识，防止类似事故的发生。
中山街道办要在职责范围内对本辖区内的建设工程安全生产情况进行监督检查，发现违法违规行为及时制止，并向城区相关职能部门报告，确保辖区在建工程施工安全。
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