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做自然周期/微刺激方案的试管婴儿，有时会出现取卵前卵泡塌陷消失的情况，常多见于卵巢功能减退的患者。医生和患者都感到惋惜和沮丧，称之“卵子早排”。
怎么回事呢？
卵子早排，医生患者都沮丧
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在自然卵巢周期里，卵泡发育到成熟阶段会自行破裂，卵母细胞和周围的卵丘细胞及卵泡液一起排出卵巢，称为排卵。试管婴儿是要在成熟卵子排出之前取到卵子，进行体外授精，再把胚胎植入子宫腔，所以获得成熟卵子是试管婴儿治疗的第一步。试管婴儿促排卵过程中，偶然会出现取卵前卵子早排现象，如果有一群卵泡，其中几个排掉了，剩余的卵泡也常常是“过熟”的，卵子质量大多不好，不得不取消取卵。这种现象特别容易发生在卵巢功能减退，自然周期，无有效降调控制的刺激周期，以及一些特殊案例。虽然排卵的机制和细节还没有研究得很清楚，但我们知道体内下丘脑-垂体-卵巢轴调控着排卵的发生。
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图：排卵过程
首先，排卵前成熟卵泡分泌的高雌激素峰，会诱发下丘脑-垂体分泌LH出现峰值， LH峰值可促使卵巢合成多种酶，使成熟卵泡壁的胶原纤维之间的蛋白多糖变性，使得卵泡壁张力降低，壁上出现一个薄弱点。其次，卵泡液中分泌许多蛋白水解酶、淀粉酶、胶原酶、透明质酸酶等酶类，这些酶可以使卵泡壁溶解破裂，再次推进排卵过程。最后，LH峰值可促进颗粒细胞合成前列腺素PG2α，刺激卵泡周围间质内的平滑肌纤维收缩，为卵泡破裂起到临门一脚的作用。如果给病人使用前列素酶抑制剂，可有预防排卵的效果。
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看起来一切水到渠成，顺理成章。其实不然，下丘脑的分泌受很多内外环境的影响，如果异常分泌，排卵过程就乱套了。人类的进化中，已经产生了一套精密的调控、反调控机制，为了防止卵子排出异常，在体内还有一组因子参与了排卵过程，卵巢促性腺激素分泌峰抑制因子或减弱因子(GnSIF/AF)就是其中之一。有些研究提示GnSIF/AF的主要生理作用是负反馈调节LH的分泌，它可阻断雌激素和下丘脑GnRH引起的LH和FSH峰值，抑制LH峰的提前出现，预防卵子提前排出。GnSIF主要由小的生长卵泡产生，在月经周期的前半周期升高，排卵前下降。如何有效预防卵子早排
人体的排卵机制和抑制排卵机制是自然调控的，没有白天、黑夜之分。如果调控机制出现紊乱，如排卵调控功能减退，LH受体基因突变或功能异常、或者仅仅我们错过了LH峰出现的时间，就会发生我们不希望看到的卵子早排现象。有些早排的卵子没有发育成熟、提早黄素化、和子宫内膜不同步，就降低了受孕概率。人们在开始做试管婴儿研究时，就因为无法控制卵子早排发生，常常夜里取卵，或放弃取卵。直到80年代促性腺激素激动剂（GnRH-a）出现在试管婴儿促排卵周期里，降调抑制LH峰的出现，才有效地解决卵子早排的问题，使得试管婴儿技术大幅发展。在自然周期或没有降调的周期里，我们通过检测血里的LH，雌激素，孕酮值，预测到卵子会早排，但不知道精确的排卵时点，有时预测的取卵时间因工作流程无法安排，而不得不放弃。我们很被动跟随人体自身的排卵过程，万一发生卵子早排，如果患者的输卵管通畅，可以安排自然同房，说不定也能怀孕哦。
对于自然周期和没有降调的微刺激周期，为了防止卵子早排，人们采取了一系列措施:1️⃣医生有时会给病人提前取卵，但如果取出的卵子没有成熟，反而降低了怀孕的概率；2️⃣有的医生会给病人使用克罗米芬抑制中枢，控制卵子早排，但子宫内膜又会薄，这个取卵周期不适合胚胎移植；3️⃣有的医生给病人使用GnRH-A（拮抗剂）预防卵子早排，但偶然也有卵子早排。卵子早排后病人抱怨不停，甚至拒绝自然周期/微刺激方案了。即使自然周期/微刺激方案对人体损伤最小、卵子质量最高、费用最低，但因为排卵很难控制，卵子早排时有发生，医生和患者都有所恐惧，因此这个方案仍然不被广泛接受。
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我们中心在多年的摸索和实践中，掌握了自然周期/微刺激周期的规律，在没有降调的情况下，准确预测排卵实践，适时取卵，克罗米芬微刺激周期的卵子早排率一直控制在3%以下，自然周期的卵子早排率控制在10%以内。这类卵巢功能减退的DOR患者，移植周期的平均妊娠率保持在30%。1️⃣卵泡接近成熟时，可服用小剂量克罗米芬，50mg/天；
2️⃣扳机日加用前列素酶抑制剂（消炎痛栓肛塞），每天1~2次；
3️⃣通过细致的观察，测定血清雌激素、LH、孕酮水平，结合患者的病史和卵泡直径，在恰当的时间及时扳机。
医生们大可不必因噎废食，在自然周期和微刺激周期方案实施之前，充分和患者沟通，了解这一方案的利弊，对排卵的各种结局有足够的理解，和医生一起共同尝试解决方法，而不会单一抱怨医生没有用心做事。自然周期和微刺激周期是那些卵巢功能严重减退患者的一剂良药，许多患者AMH只有0.1ng/ml或检测水平以下，基础FSH> 20IU/L，在我们的精心治疗下，获得健康的宝宝。
本文作者：
高彦
主任医师
江苏省人民医院生殖中心
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