2023年8月31日17时25分许，辽宁盘锦市盘山县石新镇盘锦德润商贸有限公司车间腌渍池内发生一起中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约430万元。
近期，盘锦市应急管理局公布该起事故调查报告显示，盘锦德润商贸有限公司“8·31”较大中毒事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，腌渍池污水含有大量硫化氢，从业人员违章作业，未采取有效的安全防范措施盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
1 事故发生经过
8月31日早上，公司负责人安排张某等3人对腌制车间内的腌制池进行抽水作业。
16时50分，张某进入腌制池内清理潜水泵堵塞物，中毒晕倒，另2人先后下池施救时晕倒。随后，企业负责人和其他工人赶到腌制池边，另1名员工下池救人，也晕倒在池中。
17时30分，其他工人通过长杆，相继捞起4名晕倒员工，4名员工经抢救无效死亡。
厂区布置图
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事故直接原因分析
8月31日20时，经应急管理部门和公安部门现场人员勘查，检测发现发生事故的腌制池硫化氢浓度已超出检测仪最高可测量值100ppm。
初步判断，事故腌制池未及时清理，残留的萝卜和腌制盐水经过1个月持续厌氧发酵，产生大量硫化氢等有毒有害气体。工人在未进行通风、检测，未佩戴任何安全防护装备情况下，进入腌制池中清理水泵，吸入硫化氢气体中毒晕倒，其他3名工人在没有采取相应防护措施的情况下陆续进入池内盲目施救导致事故扩大。
车间事故腌渍池影像图
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事故暴露的主要问题
一是企业有限空间作业安全管理流于形式。公司有限空间作业安全管理制度、安全培训制度形同虚设，照搬照抄。企业未辨识出有限空间硫化氢中毒风险。作业现场未设置明显的安全警示标志。企业没有组织员工开展有限空间培训和应急救援预案演练。
二是有限空间作业安全防护及救援装备缺失。企业只配备了2台气体检测报警仪，未配备正压式空气呼吸器或高压送风式长管呼吸器、全身式安全带等防护用品和应急救援装备。配备的自吸过滤式防毒半面罩选配的滤毒盒选型错误，只能用于防护有机气体或蒸气，不适用于硫化氢气体防护。
三是员工缺乏硫化氢中毒风险认知，不具备救援技能，违规冒险作业、盲目施救。员工对腌制池可能存在的硫化氢中毒等风险认知严重不足，未落实有限空间作业审批制度和操作规程，未按照“先通风、再检测、后作业”要求，违规冒险作业，其他员工未采取任何安全防护措施盲目下池施救。
四是基层部门有限空间专家指导服务不到位。辽宁省、盘锦市虽然以点带面开展了重点县、重点企业专家指导服务，但盘山县未将该企业纳入有限空间指导服务台账，未对该企业开展专家指导服务工作。
事故主要教训
❍对产生硫化氢的生产过程和设备，其含硫化氢的酸性水、酸性气排放、含硫化氢酸性水切水设施等，应设计为密闭系统，酸性水、酸性气应有统一处理设施。含硫污水应密闭送入污水气体装置处理，禁止排入其他污水系统或就地排放。
❍在可能发生硫化氢泄漏或逸散的室内工作场所作业，应开启通风设施。实验室内产生或释放硫化氢的实验分析过程应在通风橱中进行，操作过程中实验人员不能将头伸入通风橱中。
❍可能接触硫化氢的作业，作业人员应佩戴适用的防毒面具，在产生硫化氢源的上风侧操作。
❍在可能有硫化氢泄漏的工作场所，应设置固定式硫化氢检测报警仪，显示报警盘应设置在控制室，现场硫化氢检测探头的数量和位置按照有关规范布置。
生产基层单位应会同施工单位针对作业内容开展JSA，分析受限空间内是否存在缺氧、富氧、易燃易爆、有毒有害、高温、低温、高压、负压等危害因素，制定相应风险防控措施，并将风险和防控措施记录在作业许可证中。
1.作业前30分钟内，对受限空间进行有毒有害、可燃气体、氧含量分析，分析合格后方可进入。作业中断时间超过 60 分钟时，应重新进行分析。
2.取样分析应有代表性、全面性。容积较大的受限空间，应对上、中、下（左、中、右）各部位取样分析，保证受限空间内部任何部位的可燃气体浓度和氧含量合格。有毒有害物质允许浓度应符合《工作场所有害因素职业接触限值 第一部分：化学有害因素》（GBZ 2.1）的规定。
进入受限空间作业风险的重要因素就是进出口受限，因此对进出通道的准备至关重要，设置并保证通道尽可能的便利，不但可能提高作业的效率，在应急救援工作中也显得至关重要。
良好的照明是作业高效安全开展的重要保证，在使用安全电压的前提下，保证良好的照明是前期工作的重要内容，这项工作要特别注意顺序问题，搭设照明设施常常是进入受限空间的第一步，要在其他工作准备就绪后开展。
强制通风与自然通风相比，可以有效降低空间内作业人员中毒窒息的风险，同时提升空间内空气质量，对提升人员作业效率、延长作业时间有明显的促进作用。这项工作中应注意空间内气流路线的设计，如果气体可能含有易燃易爆的成分或粉尘，应选择防爆的通风设备。
进入受限空间作业，监护、监控、监管工作都很难落实到直接作业点，从应急的角度来讲，第一时间启动应急措施的难度也很大，因此可靠连续的通信十分必要，同时在空间内作业人员的通信设备根据实际情况考虑防爆、防尘等性能。
1.作业前应认真查看许可证内容，充分了解作业的内容、地点（位号）、时间和要求，熟知作业中的安全风险和风险防控措施。
2.作业人员在风险防控措施不落实、作业监护人不在场等情况下有权拒绝作业，并向上级报告。
3.服从作业监护人的指挥，禁止携带作业工器具以外的物品进入受限空间。如发现作业监护人不履行职责，应立即停止作业。
4.在作业中发现异常情况或感到不适应、呼吸困难时，应立即向作业监护人发出信号，迅速撤离现场，严禁在有毒、窒息环境中摘下防护面罩。
1.应持有监护资格证，佩戴明显标识；熟悉作业区域的环境和工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，掌握急救知识。
2.在作业前，负责对风险防控措施落实情况进行检查，发现不落实或不完善时，有权中止作业。
3.作业过程中，监护人在出入口处保持与作业人员的联系。当发现异常情况时，应立即制止作业。
4.应在受限空间外实行全程监护，作业期间不得离开作业现场或从事与监护无关的工作。
内容来源：盘锦市应急管理局 黑龙江应急管理局
